案四、重症肝硬化腹水
陈××，男，27岁
患者自1953年起即有多次大量呕血，并伴有腹水而住北京铁路医院，检查发现脾大二指，食道下端静脉曲张，诊断为门脉性肝硬化，经治疗一般情况好转出院。1956年又因大量呕血而入无锡人民医院行脾切除及胃左右静脉结扎术，术后不久又有腹水出现，乃转上海广慈医院行门腔静脉吻合及肝管结扎术，术后出现腹水加剧，为此转至我院治疗。入院检查：腹部膨隆，腹围87.5cm，腹壁可见静脉曲张，有移动性浊音及波动感，肝脾未扪及。食道钡餐检查：食道静脉全部曲张。肝功能检查：总蛋白5.55g%，白蛋白2.02g%，球蛋白3.53g%，白蛋白：球蛋白=0.57：1，TTT9，TFT(+++)，CCET(+++)。根据患者以往曾住日本血吸虫流行地区，有河水接触史，故拟诊为日本血吸虫引起之门脉性肝硬化并发手术后腹水。
医案：病膨已久，历经药物、手术治疗，俱不为功，大肉日削，腹水膨隆，脉沉细，舌光少苔，脉象病情均见虚象。经言膀胱藏 津液，气化则能出，所谓气化者，即命门之真火，火衰则不能蒸发肾之关门而水聚焉，议以附桂八味固本清源，以附桂蒸动其关，积水始下，治水治胀，其要在于通阳而已。
淡附子4.5g 熟地18g 山茱萸肉9g 茯苓12g 桂枝4.5g 山药9g 丹皮4.5g 泽泻6g
药后小便显著增加，每日尿量达1000ml以上，腹水渐消，腹围缩小至80cm左右，一般情况好转，肝功能也见好转(总蛋白7.6g%，白蛋白4.08g%，球蛋白3.52g%，白蛋白：球蛋白=1.15：1，TTT4，TFT(±)，CCFT(±)为肃清余邪，将附桂八味丸改为济生肾气丸加将军干，小便量日趋增多，腹水完全消失，腹围缩小至74~75cm，肝功能完全正常，精神食欲完全恢复而出院，总疗程1年有余。出院后仍以附桂八味丸善后，随访多年，疗效巩固，多次复查肝功能均正常。
按：本例曾两度手术，再度腹水，腹围增至87.5cm，食道静脉全部曲张，且具有中医所谓“五不治”之症状，经遍用各种方法无效，而达危险之边缘。根据脏象学说，该病主要与肺、脾、肾三脏有关，如《素问·生气通天论》说：“因于气为肿，四维相代，阳气乃竭，”首先指出肿胀由于阳气虚，而引致外邪，致使运化阻滞，阳气衰竭。《素问·阴阳别论篇》说：“三阴结，谓之水”，指出脾、肺之脉寒结，使气化为水，为肿、为胀。《素问·水热穴论篇》说：“……肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，指出肾阳不振，也可导致水湿凝滞。根据历史的发展，以后又有血臌、气臌、盅胀等区分，但万变不离其宗，总与肺、脾、肾三脏有关。明·张景岳氏论治法颇为精确；“水肿为肺、脾、肾三脏相干之病……三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾，肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类也。”在肿胀的治疗上，推崇金匮肾气丸，他说：“故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，若气不能化，则水必不利，惟下焦之真气得行，始能传化，惟下焦之真水和位，始能分清，求古治法，惟薛立斋先生加减金匮肾气汤，诚对证之方也。余屡用之，无不见效。此虽壮水之剂，而实即脾肺肾三脏之正治也。”本例患者虽青年，但证已经年，曾两度手术，并屡经攻伐，则肺、脾、肾三者俱虚，气化不及州都，治节不行。故经攻伐、化瘀、逐水等等治法俱无疗效。惟壮命门之火，滋肾中之水，使下焦之正气化，关门利，水道自通。盖肾为先天生气之源，补命门则元气复，而后天胃气有所本，土旺能生金，水安则火熄，而肺气亦得舒矣。此方诸恙兼顾。薛氏屡用此法，而张氏更有所发挥。此方双补肾中真阴，真阳。阴盛可以治外来阳水有余之肿胀;阳盛可以治阴水内发过盛之肿胀，复以肉桂化腑气，茯苓、泽泻行水道，肾气充沛，阴阳得其和平，肿胀自消，所以称此方为治肿胀之正治。对久病肿胀，慎勿恋恋于攻伐而从本治为宜。
