十一、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病可划入中医的 “心痹”或“胸痹”的范畴。痹者，不通之义。分析病机不外虚实两端，有因实而胸阳心脉痹阻，有因虚而血滞胸阳不振。具体而言，实者又有气滞、血瘀。痰浊之分，虚者也有阴虚、阳虚，气阴两虚之别，且多兼夹而病。治疗也当据证灵活加减，未可执一方而通治其病。
辨虚实兼夹，不执一方
1.实证
胸痹实证大要有五，曰痰，曰瘀，曰寒，曰食积，曰气滞。上揣仲景之意，下度临床之证，实证当以痰、瘀、气滞为常见。凡胸痹之属于实证者，多见于身体壮实或病起不久的患者，治疗以祛实通脉，舒展胸阳为主。
①气滞：气滞上焦，胸阳失展。临床表现以胸闷为主，或伴有得嗳气、矢气则舒，时欲叹息，脘胀等症，气滞重者可有胸隐痛而不固定，苔薄白，脉细弦。治疗：瓜蒌、薤白、郁金、丹参。胸闷重者可另加枳壳，兼有一些寒象者加桂枝，此外沉香粉也可酌情选用。
②痰饮：痰浊闭阻心脉，胸阳失展。临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别。
痰饮：胸闷重，胸痛轻，咳唾痰涎，苔白腻，脉滑；兼湿者，可见口粘，纳呆，倦怠，便或软。治疗：枳实、瓜蒌、薤白头、半夏、茯苓，或可合用苓桂术甘汤之类。
痰浊：胸闷为主，或兼胸痛，痰粘，白腻带干，或淡黄腻；若痰稠，色或黄，大便偏干，苔腻而干，或黄腻，是为痰热。治疗：竹茹、枳实、茯苓、半夏、陈皮、甘草、瓜蒌，痰热者加黄连。
痰火：胸闷为主，或兼胸痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干，苔薄黄腻或黄腻或白腻而干，脉滑数。治疗：枳实、瓜蒌、郁金、茯苓、海浮石、海蛤壳、黄连。
风痰：舌红或兼有中风后遗症，苔腻。治疗：可据病情选用南星、菖蒲、天竺黄、竹沥、生姜汁、川贝母、枳实、瓜蒌、半夏、茯苓、礞石滚痰丸等。
此外，若痰与寒合，痹阻胸阳，闷痛明显者，可予瓜蒌薤白桂枝汤：必要时可参入细辛、乌头之类；若痰气交阻，又当增入郁金、厚朴、枳实之类。
③血瘀：瘀血痹阻，心脉不通。临床表现，胸痛为主，疼如刺，甚或彻背，面色灰黄，舌有瘀斑或舌质黯，舌下青筋，重者舌质青紫，面色灰黑，脉细弦或涩，即《证治准绳》中所谓的死血心痛。治疗：丹参、当归、川芎、郁金，血瘀较重者加桃仁、红花、赤芍，瘀较久者，加虫类搜剔，如地鳖虫、全蝎等：胸痛剧者，乳香、没药、失笑散、细辛等选择而用。
血瘀证常与气滞、痰浊等症并见，临床处理也当有所变化，灵活掌握。
气滞血瘀：根据胸痛、胸闷的程度和性质以及有关的症状表现，判断气滞、血瘀孰轻孰重，抑或并重。治疗：以气滞为主，兼有血瘀，按气滞用药，适当加些活血药（活血不能太重），如选用当归、红花、益母草、泽兰叶、丹参、赤芍等养血活血之品，必要时可参入一些柏子仁、淮小麦等养心之品。血瘀重而气滞轻者，可按血瘀用药，加地鳖虫、莪术等，与瓜蒌、薤白、郁金、枳壳等理气药同用。
血瘀夹痰浊：临床可表现为胸闷，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌边青黑或瘀斑，苔白腻或厚。治疗：治痰浊方药合桃红四物汤加地鳖虫，但临床辨证还须分清痰、瘀的主次轻重，然后遣方用药。
此外，痰、瘀、气滞三者相兼为痛，临床并不少见，也应辨清主次轻重，方可用药。然而，需要提及的是，目前治疗胸痹，因受西医某种理论的影响，临床弃辨证而偏执于化瘀者不少，投药亦不分轻重，这样恐不为功，反有戡言之虞。
④寒凝血脉：胸背疼痛较剧而冷，或见口唇青紫，苔白。究其病因病机，一为浊阴上占清阳之位，阴霾蔽空，抑遏阳气；一是寒客胸旷，阳不胜寒，心脉凝泣。前者治当宣泄浊阴以通阳，药取桂枝、细辛、生姜、附子合瓜萎皮、薤白头等滑利气机之品；后者当可取乌头、附子、荜拨、良姜之类。对于寒邪凝脉，在临床上当须注意与阳虚生寒之证的区别，用药也有不同。
总之，胸痹一证虽有纯属实证者，但总的来说见之不多。在临床上应予注意。
2.虚证
胸痹虚证临床诚属多见，究其原因，其病多发于中老年，经所谓“年四十而阴气自半”，体质已弱，加之本病每迁延日久，故易罹虚证，治疗也宜扶正补虚，振奋胸阳为主。
①心气虚：心气不足，血滞心脉，胸阳不展。临床表现以胸闷隐痛、气短等症，每自动而引发为其特征，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡红肿，苔薄，脉虚细缓等症。治疗：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、黄精等为主。在心气虚的胸痹中，常可兼见脾气虚、肺气虚、心神虚，抑或伴见中气不足等症，治疗时必须兼顾，参苓白术散、生脉散、甘麦大枣汤、补中益气汤等方，均可灵活选用。
②心阳虚：临床亦颇多见。一般的心阳虚，除可见心气虚的症状外，更可出现背冷畏寒、手足欠温、唇舌青紫、心胸疼痛阵作，舌淡润或淡白，脉沉细或微，临床进一步发展则可见心肾阳虚之证，如四肢不温，畏寒加重，气息短促，面足浮肿，心胸疼痛较重。治疗：心阳虚除取心气虚的药物外，宜加用桂枝、附子、干姜、炙甘草之类；心肾阳虚之胸痹可更用仙茅、仙灵脾、补骨脂、苁蓉、肉桂、鹿角片（或鹿角胶）等；浮肿者可取济生肾气丸、五苓散、真武汤之类。阳虚之胸痹，常见寒胜，浊阴痹阻心脉，故作心胸疼痛。止痛除用乌头、细辛等品之外，可更加赤石脂，以护敛阳气。阳虚之胸痹，平时调理，则应据阴阳互根、阳虚可以及阴、“善治阳者，必于阴中求阳”等理论，用右归丸之类调治。
③心血虚：临床除面色萎而无华、心悸、失眠等症之外，由血虚心脉失养，亦常见心胸隐隐作痛，痛势较缓，这与瘀血痹阻心脉的疼痛不同。治疗：当宜益气而养心血，药如当归、黄芪、川芎、白芍等；若脾运尚健者，可用熟地，甚至重用。此外，丹参、仙鹤草、益母草、功劳叶等也属常用。血虚而心神失养，又可配合归脾汤之类。平时调理可常服十全大补九。
④心阴虚：心阴不足，血稠行涩，心脉失畅。临床表现胸闷，动则胸痛胸闷加重，心悸，面色正常或面红升火颊红，自觉内热、盗汗、口干；热象明显者，兼见咽干而痛，但红不肿，心烦不得卧，便艰，低热等症。舌红或绛少津，苔薄或剥，甚或舌光红而干，脉细数。治疗：北沙参、麦冬、五味子、玄参。若兼见热象，不重者加丹皮、地骨皮、白薇、鳖甲；重者可加生地、赤芍、黄连、知母等，而去五味子。心阴虚心火旺者可合导赤散、朱砂安神丸等；老年衰弱，肾水亏乏，胸痛、腰膝酸楚、耳鸣耳聋、足跟痛，当合六味地黄丸、左归丸之意；五心烦热、升火颧红，当滋水济本，以制阳光，常取知柏八味丸、大补阴丸等；阴虚内热，胸中灼痛，则可更加蒲黄、木通。心阴虚、心神不宁者，天王补心丹可以常服。若兼见肝肾阴虚，也应据症加减。
⑤气阴两虚：临床表现胸闷痛，心悸且慌，气短乏力，心烦，时有升火，口干，舌红胖苔薄，或淡红胖少苔，脉虚细带数。临床辨证，尚须分别气虚为主，兼有阴虚，抑或阴虚为主，兼有气虚。治疗：党参、沙参、麦冬、黄芪。临床未见明显胸闷胸痛者可加五味子，但若胸闷、胸痛、气短等症因动而作，则五味子不在禁忌。根据气虚、阴虚的主次，治疗用药还应灵活化裁。
胸痹虚证，临床常见，治疗当应补益。不可片面理解胸痹之“痹”字，以为“痹”者不通之义，对于补法，违忌莫深，唯恐加重壅塞。须知因虚也可导致心脉痹阻，而辨证施补，正是通痹的图本之法。如若于胸痹但知理气、活血、化痰以通脉一法，则于胸痹虚证是十分不利的。当然，对于胸痹虚证在运用补法的情况下，适当选用一些通脉之品也是必要的，兼顾其标，于治疗疾病也是有利的。冠心病每多本虚标实，治用通补是十分重要的大法。
目前临床中，不少冠心患者或某些医生，把冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香通窍的成药作为冠心病的日常用药，每日服用，久之，必致辛香耗伤正气，于虚证更是不相宜的，应当纠正。
3.兼夹证
前面所述，是冠心病辨证的典型证候，而临床所见，常常是这些典型证候之间相互兼夹，下面就虚证和实证间各种证候的相互兼夹谈一些治疗体会。
①心气虚夹气滞：临床可见心气虚的症状，伴有胸闷作胀，嗳气，腹胀，得矢气则舒等症。治疗：于补心气中加入调理气机之品，如太子参、白术、甘草、香附、郁金、枳实等等，辨证而用。
②心气虚夹血瘀：临床可见心气虚及血瘀之证，治疗：宜补心气中合桃红四物汤之类，养血活血。活血药不能用得太重，也不宜用破血药，避免伤正。
③心气虚夹痰浊：临床可见心气虚之证，伴有胸闷多痰，苔白腻或白滑，或淡黄腻。治疗：补心气的药应选择平和轻补之品，如太子参、白术、甘草之类，以后再视服药后的反应，考虑是否加重补气之力；痰浊用药如瓜蒌、薤白、二陈汤、温胆汤之类。如见有心阳虚、痰热等表现时，用药也须随之加减。
④心阴虚夹气滞：临床可见心阴虚的症状，兼胸闷、嗳气、腹胀等症。治疗：用心阴虚的方药，合理气之品，但理气药忌温燥，瓜蒌、郁金、枳实、八月札、绿萼梅、玫瑰花、合欢花、川楝子、延胡索等，可供选用。
⑤心阴虚夹血瘀：临床可见心阴虚的症状，兼胸痛固定而较剧，面色灰滞，舌质青紫，瘀斑等。治疗：用心阴虚的方药，合活血之品，轻者可用泽兰叶、益母草等，一般可选用赤芍、丹参、桃仁、红花之类。
⑥心阴虚夹痰热：临床可见心阴虚的症状，兼苔黄腻、白腻而干，胸闷多痰等症。治疗：心阴虚的方药合黄连温胆汤去半夏，加瓜蒌、海蛤粉等。
此外．另有一种阴虚痰饮者，即冠心病兼有慢支，本证治疗颇费周章。特别是舌红伤阴，甚或舌光红，痰稀而多，用药棘手。治疗可用沙参、麦冬、半夏、淮小麦、炒枣仁、金匮肾气丸等。
⑦气阴两虚夹痰浊：气阴两虚夹气滞，气阴两虚夹血瘀，其临床表现是气阴两虚兼有有关症状。治疗用药可综合上述心阴虚、心气虚兼夹症的治疗原则，立方遣药。
4.夹杂证
冠心病可与许多其他疾病同时存在，如高血压、胃病等。此外也可常夹心律失常，对于这些夹杂症的辨证治疗，应首先辨清冠心病的类型，然后在治冠心病的同时，兼治夹杂症，在保证冠心病治疗的前提下，兼用一些治疗夹杂症的药物。例如，冠心病兼高血压，我们应首先确定冠心病之属心气虚、心阴虚、心阳虚、气阴两虚、痰瘀气滞等，然后参入一些治疗高血压的药物，而随着冠心病类型的不同，治疗高血压的药物也随之而不同。其他如夹杂胃病、心律失常的治疗也一样。（证、方从略）
总之，冠心病是一种慢性疾病，临床变化多端，我们必须详察细辨，灵活用药。我们治疗冠心病在于阻止其进一步发展，着眼于远期疗效，不能随心所欲，图一时之快。
判定预后，重视舌诊
1.观察舌苔有助于了解病邪为患之轻重深浅。病之初，轻症（心梗部位局限前间壁或局灶性者，范围不大，无严重并发症或合并症）常见薄白苔。重症（心梗范围较广，有严重并发症或合并病）虽仅发病数小时或1、2天，即可出现薄腻苔或厚腻苔，甚至黄腻苔（须排除吸烟之影响）。病情进展中，轻症一般演变顺利，舌苔变化较少，可以始终是薄白苔，亦可在病程第3、4天时出现黄苔或白腻苔，经治疗常较快地化为薄白苔，病情随之好转而进入恢复期。因此，凡病初舌苔不厚不腻，病程中变化不多，治疗后恢复较快者，大多提示病情较轻。预后较好；而重症一般较早出现黄腻苔，若经治疗而腻苔易化者，常有转危为安之机；腻苔持久不化或日见加重者，常伴恶心、呕吐、呃逆、便秘等脾胃证侯，预后多险恶。
2.观察舌质变化有助于了解心脏功能与正气盛衰程度。冠心病人之舌质以暗红或淡暗、紫斑等紫舌多见。如心肌梗死患者初起胸痛剧烈时，舌质紫气加重或转晦暗少泽。经治疗疼痛缓解，舌紫可减轻。红绛舌而苔黄腻者，病情多较复杂严重，治疗多有矛盾，预后多差。若淡暗舌渐转轻度红舌，多属正气渐复，乃好转之兆，常见于急性心肌梗死恢复期。临床也可见到光红无苔的舌象，如其变得越来越红绛而暗，且干燥无津液，则是病情恶化的表现。
治法方药选用原则
1.治法当按病情之缓急轻重而定：胸痹心痛发作较甚时多以治标为主。为求速效，首选芳香温通剂作临时治疗，继之可按辨证选用活血化瘀或/和宣痹通阳剂以控制其反复发作。症状缓解或控制后，欲图巩固，或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他症状者，则以标本兼治为宜。
2. 方药与剂型选用适当可以影响疗效：速效芳香温通剂以成药为宜，主要用于急性发作时，如苏合香丸、麝香保心丸与速效救心丸等均可使用，见效较速，但不宜作为防治本病之基本药物。
在本病不同发展阶段，本虚标实的缓急轻重不一，加之禀赋有别，心肌受损与功能减退的程度与速度亦不相同，且因邪正相干，病情多有变异。临床表现虽有共性之处，但亦需慎察其错综变化而辨证施治，非一法一方能获全效。因此在本病不同发展阶段，发挥辨证论治的优越性，仍属必要而且是有益的。
1.心绞痛发作期：若以胸闷为主症，多予宣痹通阳方药，常取瓜蒌薤白半夏汤加减，基本方：瓜蒌皮15g 薤白头10g 半夏12g 桂枝12g为基本方药，酌加当归、红花、郁金、丹参等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多用黄连温胆汤加减：黄连6g 半夏12g 竹茹12g 胆星12g 菖蒲12g 郁金12g 枳壳12g等。若以胸痛为主症，多以益气活血化瘀为主，我常选用补阳还五汤加减。基本方：生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。如兼见寒凝或阳虚证侯，当选加通阳或温阳之品，如用桂枝、仙灵脾、细辛、附子等药同用。临床上胸闷、胸痛往往并见，因此多将以上治法配合应用。
2.心绞痛改善或缓解期：治疗应该标本兼顾，通补兼施，按辨证或以补为主，或以通为主，相互兼顾，灵活变化。从冠心病的流行病学调查看，本病多发生在40岁以后，以50～60岁为高峰期，此时处在人之肾气渐虚之时。肾阳为脏腑功能活动的根本，肾阳不但可助心阳，又可助脾阳对水谷之精微和津液的运化，心阳失去肾阳之温煦，则致心阳不足，同时脾阳失肾阳之温煦，久而形成脾阳虚，脾阳虚则运化失司，痰浊内生，阻塞心脉，即发生心绞痛。我们在临床观察中发现冠心病患者中存在着不同程度的肾虚症状。如腰酸腿软、耳鸣耳聋、脱发健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长、自汗气短、失眠盗汗、遗精阳萎、脉尺弱等肾虚症状。基于以上理论，我们用温肾益气化瘀方药，佐以辨证加减，经过多年大量临床验证，均能收到显著疗效。常用温补肾阳的药：仙灵脾20g 补骨脂12g 熟地20g 鹿角片10g 山茱萸肉12g 附子10g 猪苓15g 茯苓、白术15g 白芍15g等。
3.补肾活血治疗冠心病心律失常：冠心病心律失常多见于中老年人，年龄增长是本病的重要易患因素，男性患者几乎在40岁以上，而女性则在绝经后发生率显著上升。肾阳不足，命门火衰，心火失于温养则心阳不振、心神失守而发为惊悸怔忡、心中空虚、惕惕而动；肾阴亏虚，虚火上扰，心阳独亢，则心失宁静，心悸动而烦。心阴为致病之标，肾为受病之本，故治上者必求其下，欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳。肾为生命活动的原动力，肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，则血滞脉络；肾阳不足，温煦推动血行之力减弱，血流减慢，亦滞脉络；若肾中真阳衰竭，阳虚生内寒，寒则血凝，也将导致瘀阻脉络。可见肾虚为病，无论是肾阴虚还是肾阳虚，都将发生因虚致瘀的病理改变。由于血脉瘀阻，心失所养，神无所主，故见心悸、心痛、胸闷等症。脉络瘀阻，血行不畅，则有碍肾精的充养、肾气的化生，故补肾有助于血脉的流通，活血又利于肾阴、肾阳的化生。因此，对于本病的治疗，我们主张以补肾为主，临证还须详察心动过速还是心动过缓。
①温肾助阳、活血通络 用于冠心病缓慢型心律失常。常见心慌胸痛，心胸憋闷，气短息促，头晕乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌体胖嫩，舌质淡红，脉沉细、迟或结代。基本方：附子12g 细辛6g 仙灵脾20g 补骨脂12g 生地20g 熟地20g 鹿角片10g 女贞子12g。生黄芪30g 桃仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12克。方中附子、仙灵脾、鹿角片温阳补肾，散寒通脉；脾为后天之本，肾阳虚可累及脾阳，加入黄芪、党参补益脾气、温运脾阳，兼补心气；佐以川芎、红花、地龙、桃仁活血化瘀，标本兼顾；同时注意阴阳互补，故加生地、熟地、女贞子、当归补血养阴。诸药合用，使肾阳得复，心阳旺盛，气血流通，心有所养，则悸痛自止。
②滋阴补肾、活血复脉 用于冠心病快速型心律失常。常见心慌心烦，胸痛阵作，胸闷气短，口干盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，舌质暗红，少苔或无苔，脉细数、促或疾。基本方：炙甘草20g 麦冬12g 阿胶9（烊化） 生地20g 熟地20g 麻仁12g 桂枝12g 苦参15g 桑寄生30g 首乌20g 黄精15g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。方中炙甘草汤益气养阴复脉，首乌、黄精滋阴补肾，桃仁、川芎、当归、红花、地龙活血化瘀，通络止痛，苦参、枣仁清心安神。临床用药应始终注意补不助邪，补之能受方可，以上诸药配伍，滋肾济心、祛瘀通络，使肾阴得复，心血渐充，则心能自守，神能自安，悸忡能除。
