难治鼻出血的中西医结合治疗
摘要：鼻出血是常见的急症之一，各科医生时会遇到，据统计，约60％的人一生中均发生过鼻衄；其发病率占耳鼻喉科门诊病例的2。98％，急症的10。1％，故不容忽视。尤其其中如顽固的特发性鼻衄、严重的鼻后部出血、以及Osler病所致的鼻衄等，治疗上迄今难以令人满意。这既因为对这些难治的鼻出血用现行疗法，不少出血仍难控制；也由于一些止血措施，例如目前仍作为主要止血手段的常规前后鼻孔填塞等，给病人带来痛苦较大，使医生于心难安。作者自1969年以来，在继承和发扬祖国医学遗产的基础上取中西两法之所长，在这方面作了长期探索与改进，初步摸索出一套防治难治鼻衄的中西医结合的综合疗法，明显提高止血效果，并使患者加速康复，减少痛苦。同时开展了有关的基础机理研究。现据23年中记录较完整，已分别作出总结的410例难治鼻衄的资料，将有关方法及成果扼要介绍如下：
对象：
一、病程1年以上至数10年的顽固性特发性鼻出血，经多处就医，用各种方法治疗反复出血者；
二、鼻出血经前后鼻孔填塞或颈外动脉结扎后出血仍未能完全控制者；
三、鼻出血不能耐受填塞痛苦或不愿接受手术止血者；
四、鼻出血经一般治疗出血虽止，因病情严重（如休克、全身严重并发症）而住院治疗者；
五、Osler病引起长期（5～50年以上）严重鼻衄，经多种方法治疗鼻出血未能控制者。
方法：
一、临床治疗的原则与方法
以提高疗效、减轻病人痛苦为目的，用中西医两套方法，贯彻“内服与外治”、“个体与环境”、“精神与躯体”三结合的原则，进行全面的综合治疗。
(一)内服与外治相结合
1。内服：
(1)根据中医“止血首当祛瘀”的理论，订制“活血凉血止衄方”，辨证加减服用。
(2)总结当代喉科名老中医张赞臣教授治鼻衄的经验方“丹芍茅花汤”，辨证加减服用。
2。外治：
(1)试制中药止衄药粉及薄膜，出血点局敷。
(2)试制前后鼻孔止血水囊代替常规前后鼻孔填塞。
(3)用5％鱼肝油酸钠出血点注射治疗顽固的特发性鼻出血及Osler病所致鼻出血。
(二)个体与环境相结合
根据中医“人与天地相应”的理论，统计了本院1980年全年逐日鼻衄急诊人数，与农历节气、日食、九星会合等重大天文现象及上海天文台的气象资料对照，制成图表，经回归方程等处理，探索鼻衄发生与天时关系的规律，从而提出相应的鼻衄防治措施。
(三)精神与躯体相结合
根据中医“七情过极致病”的理论，对严重鼻衄患者作心理状况调查，分析鼻衄的发生和发展，与患者的性格类型、职业、文化程度、家属关心程度、血型、遗传等因素的关系，以及各种心理症状出现的比率，以明确心理治疗在严重鼻衄止血中的作用，并提出防治严重鼻衄具体的心理学对策。
(四)其他。根据病情需要，部分病例也采用局部或全身西医治鼻衄的常规措施（如止血药、填塞、手术、输血）及病因治疗（如降压药、抗生素等）。
二、基础研究
(一)用血液流变学方法，对经一般处理未能止衄的严重鼻衄住院患者，予活血凉血止衄方，在血止前后分别测定全血粘度、血浆粘度、血球压同降率、红细胞电泳时间及血浆纤维蛋白原(F)。同时以失血家兔动物模型，分中药、西药、空白对照三组作实验观察；又对另一组类似病例重点研究治疗前后纤维蛋白原含量的改变，以探讨活血化瘀法治疗鼻衄之机理和鼻衄患者“F”增高的临床意义。
(二)外用中药止衄粉：以家兔为实验材料，先后切开其耳背静脉、股动脉、颈动脉，加中药止衄粉稍加压，观察止血时间，并以单纯局部压迫和加粉笔灰稍加压对照，观察其外用止血效果。
(三)前后鼻孔止血水囊的研制：
1。查阅文献记载及实测头颅标本之鼻底长度，作为水囊大小、长短之依据；
2。以60％泛影葡胺注入水囊止血后摄头颅侧位X片，了解其位置及充盈情况；
3。头颅标本作矢状切面，以玻璃板代替鼻中隔，置水囊后观察充盈压迫情况；
4。以自制通气计了解水囊填塞对鼻腔通气度的影响；
5。测定常规前后鼻孔填塞及前后鼻孔水囊填塞后的血CO2CP值，比较两者对肺气体交换的影响；
(四)取Osler's病鼻衄患者鼻粘膜，用透射电镜观察，并以5％鱼肝油酸钠局部注射前后对照探讨其止血机理。
结果：
一、临床部分
(一)祛瘀凉血止衄方 治疗严重鼻衄100例，显效（原有出血，服中药1－3剂血止）占68％，有效17％，无效15％。总有效率85％。以随机抽样50例常规方法治疗的鼻衄住院病例对照，住院天数平均缩短5。24天，填塞天数平均少3。45天。无一例行颈外动脉结扎止血（对照组2例）。
(二)丹茅花汤治疗100例严重鼻衄病例中，36例填塞后仍未止血者，服用本方后显效占58。3%，有效36。1％，无效5。6％。总有效率94。4％。
(三)外用中药止衄粉治疗黎氏区血管破裂鼻衄20例，均在局敷药粉稍加压迫一分钟左右停止出血。
(四)前后鼻孔水囊止血50例次，显效(原经各种治疗仍出血，用本法即止，无复发)占54％，有效34％，无效(改用他法止血)12％。除部分病例诉鼻内发胀或患侧头胀痛感外，未见其他副作用。
(五)用5％鱼肝油酸钠出血点注射治疗顽固的特发性鼻衄50例，显效(注射一次即止血，无复发)占56％，有效40％，无效4％。除一例并发局部浅溃疡，一月后愈合外，无其他并发症。
(六)治疗10例Osler's病鼻衄，出血均有明显改善，其中基本治愈(鼻衄停止或偶有少量出血，能自止)者占40％。
(七)分析1980年全年鼻衄的天文、气象资料后发现：
1。鼻衄急诊人数在5月和9月出现季节高峰；
2。鼻衄急诊人数与节气的关系：在今年24个节气中，月最高发病人数在节气前后2天内发生者有10个，占41。6％；
3。鼻衄发生人数与气压呈负相关关系，与相对湿度呈抛物线关系，与湿度在0～22及22～30分二条直线相关；
4。在日食发生当日及其前后2天内，因鼻衄来急诊住院及已住院鼻衄病人的出血次数有升高。
(八)对1985－1989年间100例严重鼻衄住院病例作心理调查，结果显示：
1。患者中A型性格者占80％；
2。血型为“O”型者占40％；
3。鼻衄因精神因素诱发者占26％；
4。年龄、文化程度、病程、出血严重程度等会影响其心理状态；
5。不同鼻衄病人的心理症状出现率不同，开始期症状较少，其中以紧张为多见，占16％；有12％患者表现无所谓；出血高峰期83％有情绪紧张，64％急躁，58％焦急，27％怕死亡；康复期75％患者有怕再出血的思想顾虑。
24例原有不安全感患者入院后经心理治疗，其中2/3患者的不安全感消失；19例填塞后仍有出血患者，经心理治疗而未加其他止血措施，10例不再出血。
(九)经中西医结合治疗的全部病例，无一例在住院期间因鼻衄或并发症死亡。
(十)总成功率为95。4％（经本综合疗法止血失败，改手术治疗者为无效）。
二、基础研究部分：
(一)20例严重鼻衄住院病人的血液物化指标测定，其中6例用活血凉血止衄方治疗后对照，显示患者之“F”较正常人明显增加；30只实验家兔模型，放血后“F”含量正常均值较正常明显减少。患者之ESR较正常明显加快，而治疗后显著减慢。（以上统计结果P值均<0。01）。
(二)对30例严重鼻衄住院病人服活血凉血止衄方，血止前后分别测定“F”值的结果是：
1。全部患者出血时“F”值正常者仅一例，高于正常27例，低于正常2例，“F”平均值均与正常值有非常显著的差别(P<0。01)；但血止前后“F”值改变无明显差别(P>0。05)。
2。在血止后一周以上测定者（8例）“F”值明显降低（其中半数恢复正常），平均较出血时减少187。38mg％，前后有非常明显的差别(P<0。01)；而血止一周内复测者（22例）“F”均上升56。14mg％，与血止后一周以上测定者比较，两者“F”的变化有非常显著的差别（P<0。01）。
3。70岁以上的鼻衄患者出血时“F”平均值为507。3mg％，与正常值无显著差别；与70岁以下患者治疗后“F”值的变化比较，前者平均增加137。3mg％，后者平均减少45。87mg％，两者有显著差别（P<0。05）。
(三)外用中药止衄粉的止血效果：切断三只家兔的耳背最粗大静脉，置药粉稍加压力，平均一分钟内血止；切开股动脉，置药粉加压，平均二分钟后血止；切开颈总动脉置药粉加压力，平均二分半钟内血止。
(四)前后鼻孔止血水囊的基础研究结果是：
1。查文献记载鼻底长度平均值为6。75cm；5具成人头颅实测平均为6。6cm，而幼儿（亦5具）为4。44cm；
2。水囊在鼻腔及后鼻孔充盈压迫良好；
3。前后鼻孔水囊填塞后对患侧鼻腔通气度及血中CO2CP值（P>0。05）无明显影响。
(五)对Osler病鼻衄患者之鼻粘膜透射电镜检查结果显示；病损区血管的基底膜部分粗糙、断裂，注射5％鱼肝油酸钠后血管周围胶原纤维明显增生。
讨论：
一、中西医结合治疗难治性鼻出血的特点和价值：
(一)它取中西两法之所长，尤注重吸取传统医学的特长，古为今用，既看到局部，更着眼整体；既重视内环境的改变，也考虑外环境的影响；既治“身”，又治“心”，改变了治疗鼻出血一向主要依靠外科操作的单一局面。但也注意发挥现代医学之止血方法作用迅速、机理明确的优点，兼收并蓄，初步摸索出这一具有中国特色的综合治疗方法，从而使许多过去单一用中医或西医方法难以治愈的长期、反复、严重鼻衄得以控制，明显提高止血的效果与质量。
由于中医着重整体调整，攻补兼施，对鼻衄常见的升火、出虚汗、头眩怔忡这类西医似无良药的症状，用中药调治往往能收到较好的疗效，也对大出血后患者体质改善加速康复有助。尤对老人、小儿患者，这种作用的发挥更为重要和明显。
长期鼻衄容易损害病人健康，甚至丧失劳动能力，严重鼻衄不止，也可能导致死亡。文献报告鼻衄之死亡率国内为0。4～1。3％，国外为0。6～0。7％，经我们用中西医结合治疗的400多例难治的鼻衄极大部分患者，出血被有效控制，无一例因鼻衄或并发症死亡，而且缩短了填塞和住院时间，避免了进一步的止血操作，明显减轻了患者心理和肉体的痛苦，使他们从长期、反复的鼻衄折磨中解脱出来，恢复正常生活和工作，因此，本疗法一起受到患者普遍好评和欢迎。（详见表8附件：部分病员的随访来信）
(二)在辩证法思想指导下，以中医理论为体，西医理论为用，采取祛瘀止血和凉血止血法为主，进行辨证施治，保持和发扬了中医治病的特色并应用现代科学(包括西医)的技术和方法，对活血化瘀法治疗鼻出血的机理作了重点探索；使这方面的认识有所深化，有助于促进中医现代化。
(三)继承和发扬了当代名老中医治鼻衄的宝贵实践经验，通过理论总结及临床验证，使之不致失传，能为更多患者造福。
(四)具有一定的开拓性和独创性。例如：关于鼻衄发生与天文、气象关系的调查报告在1982年全国中西医结合耳鼻喉科学术讨论会上作大会发言，引起与会者的很大兴趣，是国内最早的有关专题报告。用活血化瘀法治疗鼻出血及其机理的研究，自1977年首次发表研究结果以来，陆续有同行来信索取资料，并为1988年全国中医鼻病学术会议的综述论文引用，据国内之领先地位。把心理治疗引进鼻出血治疗领域，表面海绵状的前后鼻孔硅胶止血水囊的设计以及5％鱼肝油酸钠用于治疗遗传性出血的血性毛细血管扩张症所致鼻出血，至今国内外均未见报导。
二、对活血止血法治鼻衄的认识体会
中医治疗出血症历来主张：用止血药要适当配伍活血药，以防留瘀之弊；血瘀可引起出血，出血后也会造成血瘀，故活血可以止血。这种“活”与“止”辩证统一的思想，从我们反复的临床实践结果看，确实是行之有效的。也见有人报告：在出血性中风等患者，亦见“F”的升高，文章作进一步研究分析后认为，“在这类病人的某阶段，配合活血化瘀治疗是适当和必要的。”与作者的看法一致。我们还认为：“活血化瘀”既使血流畅通(活血)，又消除了瘀血(化瘀)，从局部来看，活血化瘀治疗不是单纯地使瘀滞血流再通，而包括促进侧枝循环的建立。清除病损部位的有害的代谢产物等，从而加速创口的愈合；从全身看，活血化瘀可以使各器官系统组织的血供改善，健全肝脏的功能，维持血凝——纤溶系统正常的动态平衡，故起着“祛邪”与“扶正”并举的全面作用。但需要指出的是，运用活血止血法要注意适“度”，治疗时间根据病人的年龄、性别、体质、血瘀程度，在选定药物种类、药量、用药时间和时机等方面都有讲究，慎勿过头。正如张赞臣教授所指出：“治鼻衄忌单纯用止血药，但也不能滥用祛瘀药；活血不能太过，应以和血为主，更不宜用破血药如川牛膝之类，否则反而易致出血”。经验宝贵，值得记取。
三、鼻出血治疗的整体性
根据现代科学对鼻出血的研究进展，结合个人多年临床体会，作者认为鼻出血不能单纯看作一个症状，它本身也是一种病。在其发生、发展和转归上，与环境和全身变化息息相关，故治疗上切忌“见血止血”，只顾鼻部而忽略全身。中医治鼻衄强调“辨证求因”，临床上采用“上病下治”、“釜底抽薪”、“泻脏腑郁火”等多种内外治法，从整体调整着手，兼顾季节、情志等内外因素的影响，如节气及精神因素与鼻衄的关系，以往一般在鼻衄防治中常被忽视，但从应用精神安慰、疏导，配合有针对性地疏肝解郁、平肝降逆、养心安神等中医疗法，明显地提高止衄效果的结果，使我们感到，这些中医的治病特色，是“整体观”的生动体现和有效实践，吸取和发挥了这方面的长处，正是我们能在难治鼻出血的治疗上取得较好疗效的关键所在。
