第113节 消化道癌肿和其他新生物
从食管到直肠的整个消化道都可能发生各种新生物（肿瘤），有些是癌性（恶性）的，另一些是非恶性（良性）的。
食管
最常见的食管良性肿瘤是平滑肌瘤。绝大多数患食管平滑肌瘤病人的预后（疾病最终的结果）是非常好的。
最常见的食管恶性肿瘤是食管癌，既可以是鳞状上皮细胞癌，也可以是腺癌，还包括淋巴瘤（淋巴细胞癌）、平滑肌肉瘤（食管平滑肌癌）和从身体其他部位扩散而来的转移癌。
癌肿可发生于食管的任何部位。可能表现为食管狭窄、肿块或不正常的平坦病变区（蚀斑）。由于过去吞服强碱，如清洁剂，引起食管狭窄的病人中，食管癌较常见。食管癌还常见于那些患有贲门失弛缓症、食管梗阻如食管蹼，和患头颈部恶性肿瘤的病人。吸烟和酗酒能增加患病的危险性。事实上，吸烟和酗酒是食管鳞状细胞癌最重要的危险因素。在一些人中，食管内层的改变是癌的前期表现。这些改变发生在食管长期受酸和胆汁返流的刺激之后。
【症状和诊断】
由于食管癌引起食物的通过障碍，所以通常首发症状是固体食物吞咽困难。几周以后，症状不断发展到吞咽软食困难，然后液体食物亦出现困难。结果体重明显下降。
食管癌可用钡餐X线检查来诊断。钡液在X线片上呈阴影，吞服钡液后食管X线片上可显示出阻塞物的外形轮廓。应用胃镜检查也能发现病变并使医生能够钳取少许组织（活检）和脱落细胞标本作显微镜检查。
【治疗和预后】
少于5％的食管癌患者生存期能够超过5年。多数患者在症状出现后一年内死亡。
单纯化学疗法不能治疗食管癌，但单用放射治疗或两种疗法联合应用可减轻症状，延长生命。
如果可能，手术切除肿瘤能暂时减缓症状，但少有能治愈者。其他减轻症状的治疗方法有用探条扩张食管狭窄处、插入管子使食管畅通、切除肿瘤后用一肠段替代食管、激光治疗以破坏堵塞食管的癌组织等。
胃
胃的非癌性肿瘤不大可能引起症状或成为一个临床问题。但是，偶尔可引起出血或癌变。
大约99％的胃癌是腺癌，其他是平滑肌肉瘤（平滑肌的癌）和淋巴瘤。
胃癌常见于老年人。不到25％的胃癌发生于50岁以下者。胃癌在日本、中国、智利和冰岛很常见。在美国，胃癌多发生于贫困者、黑人和北方居民。在美国，癌症致死原因中，胃癌占第7位，死亡率大约为8/10万。不知何故，胃癌在美国发病越来越少。
【病因】
胃癌常始发于胃壁炎性部位。但许多专家相信这种炎症是胃癌的结果而非原因。一些专家提出胃溃疡可导致胃癌，但大多数胃溃疡病和胃癌患者在溃疡出现前可能有不能检查到的癌变。幽门螺杆菌在十二指肠溃疡的发病中起作用，也在某些胃癌的发生中起作用。
胃息肉是不常见的胃内良性的圆形赘生物，被认为是一种癌前病变，应该切除。某些类型的息肉、大于12mm的息肉或多发性息肉较容易发生癌变。
某些饮食因素被认为在胃癌发生中起一定作用，这些危险因素包括摄入高盐、高碳水化合物饮食和大量摄入作为食品保存剂使用的硝酸盐。绿叶蔬菜和水果摄入不足也被认为是危险因素之一。但是，至今仍未完全证明这些因素会引起胃癌。
【症状】
胃癌早期症状不明显，易被忽视。进一步发展出现的症状，可提示胃癌可能所在的部位。例如，进餐后饱胀和腹部不适感，提示癌变部位在胃的下部分。进食困难、维生素和矿物质吸收不良，会引起病人体重下降和身体虚弱。即使没有引起其他症状时，逐渐小量的失血，也会引起贫血。少见情况下，病人可呕吐大量血液或解柏油样黑色大便。当胃癌进展到一定程度，医生能在病人腹部触到一个肿块。
即使在早期，小的胃癌也可能扩散（转移）到远处。胃癌的扩散可引起肝脏肿大、黄疸、腹水和皮肤癌性结节。癌的扩散还可累及骨骼，使其脆弱，导致骨折发生。
【诊断】
有时胃癌的症状可能与消化性溃疡（见第102节）相混淆。如果在服用抗溃疡药后，病人症状不减轻或者还出现体重减轻的症状，就要怀疑胃癌的可能。
常用X线检查来显示胃内层轮廓的改变，但是，难以显示早期的胃癌。胃镜检查是最佳诊断方法，能使医生直接观察胃内情况；可检查有无幽门螺杆菌感染，此菌在胃癌发生中起重要作用；钳取胃组织作显微镜检查。
【治疗和预后】
非癌性胃息肉在内镜下即可切除。
如果胃癌局限在胃，通常应尽可能采用外科手术切除，并希望获得治愈。同时切除胃及其周围的大多数或全部淋巴结。如果胃癌尚未穿透胃壁太深，病人的预后还是较好的。在美国，因为在作出诊断时，大多数病人已有癌的扩散，因此，手术效果常常较差。在日本，使用内镜普查人群，如此发现早期胃癌，其外科手术疗效要好些。
如果胃癌已远距离扩散，治疗的目的是减缓症状，延长生命。化疗和放射治疗可以缓解症状。有时，也用外科手术来减轻症状。例如，如果胃远端食物通道梗阻，那么行旁路手术可缓解症状。旁路手术是在胃和小肠间造成通道，使食物能直接经此运行到小肠。此通道至少能暂时缓解梗阻症状，如疼痛和呕吐。
化疗和放疗对胃淋巴瘤的疗效优于胃癌，可使淋巴瘤病人长期生存，甚至治愈。
小肠
大多数小肠肿瘤是非癌性的。少见的恶性肿瘤包括癌、淋巴瘤和类癌。
非癌性肿瘤
小肠良性肿瘤包括脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤和平滑肌瘤。大多数良性肿瘤不会引起症状。但是，较大的肿瘤可引起便血，或者，如果肿瘤使某一肠段套入另一肠段，可发生肠绞窄（此病称为肠套叠）。
当病人的症状提示肿瘤可能位于小肠的始段或末端时，可使用内镜观察，寻找肿瘤，并取活检标本作显微镜检查。钡剂造影X线检查能显示整个小肠及肿瘤的轮廓。动脉造影X线检查可用于小肠，尤其是如果肿瘤正在出血时更能检查出来。与此类似，放射性锝注射到动脉后，在X线下可以观察到它是否溢出肠腔之外，如此可定位肿瘤出血。出血定位后，可以进行手术治疗。
小的肿瘤可以通过内镜电切术、热消融或激光治疗术来治疗。对大的肿瘤需要外科手术治疗。
卡波西肉瘤
卡波西肉瘤的一种浸润类型主要发生于非洲人、器官移植病人和艾滋病病人。可在肠道任何部位发病，但通常开始于胃、小肠或大肠远端。虽然病人常无症状，但也可出现粪便中含蛋白质和血以及腹泻。一部分肠段可套入另一肠段，引起肠梗阻并阻断血供，引起急腹症。卡波西肉瘤也可表现为皮肤上出现紫红色斑点。
当高危人群出现症状时，医生就要怀疑卡波西肉瘤的可能。需要用剖腹探查术来诊断发生在肠段的卡波西肉瘤。
治疗方法是行外科切除术。如果发生肠套叠，则需要紧急外科手术。
恶性肿瘤
小肠癌较少见，但是患小肠克罗恩病的患者比无此病者患小肠癌多。发生于淋巴系统的淋巴瘤可发生于小肠中段（空肠）或小肠下段（回肠）。淋巴瘤可使肠段变僵硬或延长。原有腹腔疾病的患者发生淋巴瘤的可能性更大。小肠，尤其是回肠是第二常见的类癌肿瘤发生的部位（最常见部位是阑尾）。
肿瘤可引起肠道梗阻和出血，从而出现便血、腹痛、腹胀和呕吐。类癌肿瘤可分泌激素，引起腹泻和皮肤潮红。
经钡剂造影X线检查、内镜或外科手术探查，可作出小肠癌肿的诊断。最好的治疗方法是手术切除术。
大肠和直肠
通常，大肠和直肠发生的息肉是良性的。但是，因为有些息肉是癌前病变，一般认为应切除大肠和直肠的所有息肉。
在西方国家，大肠癌和直肠癌是常见癌症。
息肉
息肉是从肠壁生长突出于肠腔内的一种新生组织，通常是良性的。
息肉大小不等，可有蒂或无蒂。息肉最常发生于直肠和大肠下段，而大肠上段较少见。
约25％的大肠癌病人同时也在大肠的其他部位有息肉。有充分的证据提示，如果腺瘤性息肉持续存在于大肠，那么，此息肉可能癌变。息肉越大，癌变的危险性越大。
【症状和诊断】
大多数息肉不会引起症状。最常见的症状是直肠出血。大的息肉还可引起腹痛或肠梗阻。罕见情况下，有长蒂的息肉从肛门脱出。有手指状突起的大息肉（绒毛性腺瘤）可分泌水和盐，导致严重的水样腹泻，从而引起血钾水平下降（低钾血症）。这种息肉更可能是恶性或将要癌变。
有时，直肠息肉可在直肠指检时被发现，但通常是在作乙状结肠镜检查时发现。因为病人常常有多个息肉，而其中一个或多个又可能是恶性的，因此，如果乙状结肠镜检查发现息肉，应进一步做结肠镜检查，以更全面更可靠地检查整个结肠。结肠镜检查时取活检能明确有无癌变。
【治疗】
首先，让病人服用泻药，并灌肠以清洁肠道。然后作结肠镜检查，通过电切设备或通电线圈切除息肉。如果息肉没有蒂或通过结肠镜不能摘除，则需要经腹外科手术切除。
取下的息肉要进行病理组织学检查。如果发现息肉有癌变，进一步的治疗取决于几个因素，例如，如果癌变组织已侵犯息肉的蒂或接近切割断端，那么这种癌扩散的危险性就较高。息肉的显微镜下组织学改变也影响到癌变的危险性。如果癌变的危险性低，则不需要作进一步治疗，如果危险性高，应作外科手术切除受累肠段，再将切除断端吻合起来。
息肉切除1年后，应用结肠镜复查整个大肠，然后由医生决定间隔时间定期复查。如果因大肠狭窄而不能作结肠镜检查，就应该作钡灌肠X线检查。如发现任何新生的息肉应切除。
家族性息肉病
家族性息肉病是一种遗传性疾病，数以百计的癌前性、腺瘤性息肉如地毯般覆盖在大肠和直肠表面。
这种息肉发生于儿童和青春期。如未经治疗，几乎所有病人会在40岁以前发生大肠癌（结肠癌）。大肠和直肠全切术则清除了这种患癌的危险。但是，如果只作大肠切除术，而把直肠连接在小肠上，有时直肠息肉会逐渐消失。因此，许多专家推荐后一种手术方式，以后每3～6个月用乙状结肠镜观察直肠残余部分，如有新息肉，随时切除。但如果新息肉出现太快太多，则仍需作直肠切除术，将小肠开口于腹壁。这种小肠开口于腹壁的外科手术称为回肠造瘘术。
加德纳综合征（家族性大肠息肉病） 是遗传性息肉病的一种类型。肠道外的其他部位也会发生各种类型的非癌性肿瘤。如像其他类型的家族性息肉病一样，本病也有患结肠癌的高度危险。
普-杰综合征 是一种遗传性疾病，在胃、小肠和大肠出现许多成堆、成团的幼小息肉群。病人出生时已有息肉，或者在早年发生。此病患者皮肤和粘膜呈褐色，尤其是口唇和牙龈。它不会增加肠道癌肿发生的危险性，但却会增加患胰腺癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌和子宫癌的危险。
结直肠癌
在西方国家，大肠和直肠癌（结直肠癌）是第二位常见癌症，也是癌症死亡中第二位原因。结直肠癌的发病率在40岁开始增加，60～75岁达到高峰。大肠癌（结肠癌）在女性更常见，而直肠癌在男性更常见。大约5％的结肠癌或直肠癌患者，同时有一个以上的结直肠癌出现。
有结肠癌家族史的人患结肠癌的危险性更高。家族性息肉病或类似疾病的家庭成员患结肠癌的危险性增加。患溃疡性结肠炎和克罗恩病的病人发生结肠癌的危险性增加。这种危险性与病人患病时的年龄和病程有关。
饮食对结肠癌的发生有一定作用，但其确切机制尚不清楚。从世界范围看，城市居民和采取西方式饮食的人是结肠癌的高危人群。这种饮食是低纤维、富含动物蛋白、脂肪和精炼碳水化合物如糖的食品。富含钙、维生素D和蔬菜的饮食似乎能降低患结肠癌的危险。每隔一天服用1片阿司匹林似乎也有降低结肠癌危险的作用。但是，在获得更多的研究资料之前，还不能推荐这一预防方法。
通常，结肠癌开始如钮扣状肿胀发生于肠表面或息肉之上。随着癌肿生长，开始侵犯肠壁并累及附近淋巴结。因为肠壁的血液回流到肝脏，因此，在扩散至附近淋巴结后不久，结肠癌通常会扩散到肝脏。
【症状和诊断】
结直肠癌生长缓慢，需要长时间生长到足够程度时才引起症状。症状取决于癌种的类型、部位和扩散程度。右半（升）结肠的肠腔直径较大，而壁较薄。又因为其肠内容物是液体状的，因此，直到癌肿晚期才会出现肠梗阻的症状。升结肠的癌肿可以长得很大，以致于医生在病人腹壁即可摸到此癌肿包块。因严重贫血产生的疲乏无力可能是病人仅有的症状。左半（降）结肠的肠腔较小，壁较厚，其中粪便是半固体状。癌肿在此段结肠常呈环状生长，引起便秘与腹泻交替出现。因为降结肠较狭小、壁厚，癌肿可能较早地引起肠梗阻。病人可因腹部不适或腹痛和便秘而就诊。病人可出现粪便带血或血混于粪便之中，但是，肉眼常常不可见，需要用实验室检查才能发现。
大多数癌肿都是缓慢出血。直肠癌最常见的首发症状是排便时出血。不管任何时候的直肠出血，即使知道病人有痔疮或憩室，医生都要考虑癌肿的可能。直肠癌患者可出现排便时腹痛和排便不尽的感觉。坐位时可减轻症状，但除非直肠癌扩散到直肠外组织，直肠癌本身一般不会引起疼痛。
与其他癌肿一样，定期普查有助于早期发现结直肠癌。简单的化验即可检测出微量的血液。为保证化验结果准确，病人在取粪便标本前应进食3天高纤维而不含牛羊肉的食品。如果这种筛查提示有癌肿的可能，则需要作进一步检查。
做结肠镜检查前，应使用强效泻药和做几次灌肠来清洁肠道。大约65％的结直肠癌可经乙状结肠镜检查发现。如果发现息肉有癌变可能，应用结肠镜作全结肠检查。有些可疑癌变的新生物可通过结肠镜检查并同时使用外科器械切除，有些则必须采用常规手术切除。
血液检查有助于诊断。在70％的结直肠癌患者，其血中的癌胚抗原水平升高。如果病人术前血中癌胚抗原较高，术后会降低。为此，可对其进行随访观察。若术后病人血中癌胚抗原又升高，提示癌肿复发。另外两种抗原：CA19-9和CA125类似于癌胚抗原，也可同时测定。
【治疗和预后】
结直肠癌的主要治疗手段是外科手术切除受累肠段和清除相关的淋巴结。大约70％的病人适合于这种手术治疗。另外30％的病人，因身体状况差不能耐受手术，则某些肿瘤可通过电凝术切除。这种方式仅能减轻症状，延长生命，不能治愈。
在大多数结肠癌病人，外科手术切除癌肿肠段，再吻合剩余肠段。对直肠癌病人，其手术方式取决于癌肿距肛门多远和癌肿侵犯肠壁有多深。直肠与肛门全切除术会给病人留下永久的结肠造瘘。在这种病人，大肠内容物将通过腹壁的开口排入一个口袋，即盛粪便的袋子。如果可能的话，可仅切除部分直肠，留下部分直肠和完整的肛门，将此段直肠连接于大肠。外科手术切除肉眼可见的直肠癌后，放射治疗有助于控制其他残余肿瘤的生长，延迟肿瘤复发，提高存活率。放射治疗联合化疗对那些患有大肠癌和只有1～4个癌性淋巴结的病人最适合。对那些多于4个癌性淋巴结的病人，这种治疗方法效果较差。
当结直肠癌已经扩散，不能单纯经手术治疗时，术后用5-氟尿嘧啶和左旋嘧啶化疗可延长病人生命，但仍不能治愈。当结直肠癌已广泛转移，不能切除时，经手术解除肠梗阻症状，一般仅能存活7个月。若癌肿仅扩散至肝脏，可直接将化疗药物注入供应肝脏的动脉之中。外科手术将一小泵埋植于病人皮下，或体外携带一小泵，使病人在接受这种动脉注射化疗治疗时可以走动，而不必长期卧床。虽然此法昂贵，但比常规化疗效果好。该治疗还需进一步研究。如果癌肿扩散更广泛，在肝外也有扩散，这一疗法无效。
大多数专家建议，结直肠癌经全大肠切除后，每年应采用结肠镜检查残余肠道2～5次。如果未发现任何癌肿，通常病人应每2～3年进行一次随访检查。
