第146节 肾上腺疾病
人体有两个肾上腺，紧邻双肾的顶端。肾上腺的内侧部分（髓质）分泌肾上腺素，影响血压、心率、出汗及由交感神经系统所调控的其他活动。肾上腺的外侧部分（皮质）分泌多种不同的激素，包括皮质类固醇、雄激素（男性激素）及调控血压、机体钠、钾水平的盐皮质激素。
肾上腺是人体产生相互作用激素的复杂系统的一部分。下丘脑产生促肾上腺皮质激素释放激素，刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，以调节肾上腺分泌皮质类固醇。当垂体或下丘脑无法产生足量的激素时，肾上腺也会出现功能障碍。肾上腺任何激素分泌过少或过多，可导致严重的疾病。
肾上腺功能减退症
艾迪生病（肾上腺皮质功能减退症）是由于肾上腺功能低下产生的皮质类固醇不足引起的疾病。
艾迪生病的发病率约为4/10万。可见于所有各年龄组，男女发病率几乎相当。约30％的病例起因于癌症、淀粉样变、感染如结核病或其他可确定的疾病破坏肾上腺所致。其余70％的病例病因不明，但高度怀疑是由自身免疫反应引起的肾上腺破坏所致（见第167节）。
服用皮质类固醇如强的松者，肾上腺也可被抑制。通常皮质类固醇的剂量应缓慢减量直到完全停用。如果在服药一个月或更长时间后突然停药，肾上腺在数周甚至数月内无法产生足够的皮质类固醇，取决于使用皮质类固醇的剂量和治疗时间。某些药物如治疗真菌感染的酮康唑，可阻断皮质类固醇的正常产生，导致肾上腺皮质功能不足。
皮质类固醇不足可出现许多问题，例如，当皮质类固醇缺乏时，机体排出大量钠盐，保存钾盐，导致血中低钠高钾。肾脏不能浓缩尿液。所以，当患者饮水过多或丢失大量钠盐时，血钠水平下降。尿液浓缩障碍使机体排尿量显著增加，引起脱水。严重脱水及低血钠使血容量下降，可能发生休克。
皮质类固醇不足也导致机体对胰岛素异常敏感（胰岛素是正常状态下存在于血中的一种激素），以致血糖降至危及生命的水平。该症可阻止机体合成糖、蛋白质，降低抗感染或伤口愈合能力。肌肉无力，甚至心脏跳动减弱，泵出血量减少。
垂体为了纠正皮质类固醇不足，产生更多的促皮质激素，刺激肾上腺分泌皮质类固醇。由于促皮质激素也影响黑色素产生，艾迪生病患者常在皮肤及口腔粘膜出现黑色素沉着。大量色素沉着常呈片状。黑皮肤者也可出现大量色素沉着，虽然此改变不易识别。继发于垂体或下丘脑功能减低引起的肾上腺功能减退者，不发生大量色素沉着因为这主要是促皮质激素缺乏。
【症状】
患艾迪生病后不久，患者即觉虚弱、疲乏，从坐位或卧位站起时头晕，皮肤变黑，颜色似皮革，可出现在暴露或非暴露部位。色素斑块可出现在前额、面部、肩部。蓝黑色皮肤改变可在乳头、口唇、肛门、阴囊或阴道周围出现。患者常有体重减轻、脱水、食欲减退、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻。常诉畏寒。除非病情严重，通常只有应激状态下才出现明显症状。
如果不及时治疗，可出现严重腹痛，极度虚弱，血压显著降低，肾功能衰竭，甚至休克，尤其是在机体处于应激状态下，如受伤、手术、或严重感染等。病人常很快死亡。
【诊断】
由于症状不典型且出现缓慢，尚无一项具有确诊价值的实验室检查，因此医生最初常不怀疑艾迪生病。在较大应激状态下，如意外事故，手术或严重疾病，常使症状加重，导致危象发生。
血样检测会发现皮质类固醇缺乏，尤其是皮质醇缺乏，以及低血钠、高血钾。肾功能检查如血尿素氮及肌酐水平常显示肾脏功能不良。通常注射促肾上腺皮质激素（激发试验）测定-皮质类固醇水平，可鉴别肾上腺功能减退和垂体功能减退。如果是后者，注射促皮质激素释放激素可判明是否存在下丘脑功能减退。
【治疗】
艾迪生病不论病因如何，均可危及生命，首先用皮质类固醇治疗。通常口服强的松。病情严重者首先静脉输注氢化可的松，然后服用强的松片。大多数患者每日常需加服用1～2片氟氢可的松，有助于维持机体钠、钾正常排泄，一些患者可逐渐减量或最终停用，但多数患者仍需终生每日服用强的松。当机体处于应激状态，尤其是合并其他疾病时，需加大强的松剂量。虽然为终生服药，但病人可望达到正常人寿命。
肾上腺功能亢进症
肾上腺能产生一种或多种过多的激素。肾上腺自身的改变或垂体的过度刺激可能是致病原因。该症的临床表现及治疗取决于何种激素过度分泌，雄性类固醇，皮质类固醇或醛固酮。
雄性类固醇过度分泌
雄性类固醇（睾酮及类似激素）过度分泌的特征是：女性男性化，无论男性或是女性其性征过度发育。
雄性激素轻度升高是比较常见的，仅引起毛发增多（多毛症）。真正的女性男性化疾病极少见，在妇女患病率大约为1～2/10万。男性过度男性化的疾病，其发病率几乎不能推测。
【症状】
男性化特征包括面部、躯体毛发增多，秃发、痤疮、声音低沉、肌肉发达，女性患者子宫萎缩、阴蒂肥大，乳房缩小、停经。男子和妇女的性欲均可增强。
【诊断】
结合体征男性化不难诊断。实验室检查可测定尿中雄性类固醇的水平。如果水平升高，进一步做地塞米松抑制试验有助于判定发病原因是癌症或非癌性肿瘤（腺瘤）或是肾上腺皮质增生。该试验中，地塞米松口服给药。肾上腺增生者，地塞米松可抑制肾上腺产生雄性类固醇，肾上腺瘤或肾上腺癌患者，地塞米松能部分或完全不能降低雄性类固醇的分泌。可行肾上腺的CT或MRI检查。
【治疗】
分泌雄性类固醇的肾上腺腺瘤或癌须手术切除肾上腺。肾上腺增生者，使用小剂量皮质类固醇如地塞米松常可减少雄性类固醇的产生，但如剂量过大，可出现库欣综合征的表现。
皮质类固醇过度分泌
肾上腺分泌功能亢进或使用大量外源性皮质类固醇均可使体内皮质类固醇增多，导致库欣综合征。
垂体疾病如肿瘤可引起垂体产生大量促肾上腺皮质激素，刺激肾上腺过度分泌，此类患者的患病率约为6/100万。小细胞肺癌及其他某些垂体外肿瘤也可产生促肾上腺皮质激素（称异位促肾上腺皮质激素综合征），这是肾上腺皮质功能亢进最常见的原因，至少占小细胞肺癌的10％。
有时，当血中促肾上腺皮质激素处于低水平时，肾上腺仍分泌大量皮质类固醇，这种情况多见于肾上腺良性肿瘤（肾上腺腺瘤）。肾上腺皮质良性肿瘤极其常见，约半数患者70岁以前起病，仅少部分肾上腺腺瘤有活性；腺瘤所致的库欣综合征患病率约为2/100万。肾上腺皮质的恶性肿瘤相当常见，但癌肿引起的内分泌疾病极少见。
【症状】
由于皮质类固醇改变身体脂肪的数量与分布，故库欣综合征患者脸呈宽大圆型（满月脸）。躯干脂肪增多，尤其以上背部显著（水牛背）。与肥厚的躯干比，手指、双手及双下肢瘦长，肌肉萎缩，导致虚弱。皮肤变薄，易碰伤，损伤部位愈合差。腹部可见紫色条纹。
长期血皮质类固醇升高可导致血压升高，骨骼脆性增大（骨质疏松）、抵抗力下降。患肾结石及糖尿病的危险性增加，精神改变包括情绪低落、幻觉等。女性患者月经紊乱，儿童则生长缓慢，身材矮小。某些患者肾上腺也可产生大量雄性类固醇，引起面部及躯体毛发增多、秃发，性欲增强。
【诊断】
根据症状疑诊为库欣综合征者，应测定血皮质醇水平（主要的皮质类固醇激素）。正常情况下，皮质醇水平在早晨达到高峰，白天下降。库欣综合征患者，早晨皮质醇水平明显升高，晚上也不下降。每隔数小时检测一次尿皮质醇可显示该时间段皮质醇分泌情况，对诊断有一定价值。
皮质醇增高者，可行地塞米松抑制试验，该试验决定于地塞米松抑制垂体的能力，最终减少对肾上腺的刺激。首先，留取尿样检测皮质醇，然后给予地塞米松，再留取尿样检测皮质醇。垂体刺激引起的库欣综合征，皮质醇水平明显下降；垂体外因素或肾上腺肿瘤引起者，尿皮质醇水平仍高。
如果地塞米松抑制试验的结果仍不能明确诊断。其他实验室检查有助于确定库欣综合征的病因，如垂体或肾上腺计算机断层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）、胸部X线或两肺CT扫描。
【治疗】
治疗是取决于病变起源的部位。手术或放射治疗可切除或破坏垂体肿瘤。肾上腺肿瘤常手术切除。以上治疗无效或未发现肿瘤者，需切除双侧肾上腺，已作双侧或部分肾上腺切除的患者，必须终身服用皮质类固醇。
施行双侧肾上腺切除的病人中大约有5％～10％会出现纳尔逊综合征。该综合征患者，垂体腺继续扩大，分泌大量促肾上腺皮质激素和β-黑素细胞刺激激素，皮肤变黑。如果病情需要，可用放射治疗或手术切除垂体腺。
醛固酮增多症
肾上腺分泌醛固酮增多（醛固酮增多症）影响血中钠、钾、碳酸氢盐及氯化物的水平，导致高血压、无力，极少数患者可出现瘫痪。
醛固酮是肾上腺所产生和分泌的激素，它可引起肾脏排钠减少，排钾增多。醛固酮的分泌部分受垂体促肾上腺皮质激素调节，同时也受肾脏（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）调节（见第25节）。肾素是种酶，由肾脏产生，调控血管紧张素的激活，后者刺激肾上腺产生醛固酮。
肾上腺肿瘤（往往是良性的）可引起醛固酮增多症（康恩综合征）有时醛固酮是机体对某种疾病的反应。例如血压明显升高或肾脏的动脉狭窄均可引起肾上腺分泌大量醛固酮。
【症状】
醛固酮的分泌过多可能导致血钾过低，其表现为无力、感觉异常、肌肉抽搐和瘫痪。神经系统功能紊乱。还可出现极度口渴，尿频及性格改变。由于甘草内含有某种类似醛固酮的化学物质，食用者可出现醛固酮增多症。极少情况下，大量食用带有甘草调味品的糖果者，也可发生醛固酮增多症。
【诊断和治疗】
如果怀疑高血压或相关症状是由醛固酮增多症引起者，应检测血钠、钾水平。还要测定醛固酮水平，如果增高，服用氨体舒通以拮抗醛固酮活性，观察醛固酮水平是否降至正常。一般不需要做其他检测。
醛固酮分泌过多者，应检查肾上腺是否有腺瘤或癌肿。CT或MRI扫描有一定价值。常需剖腹探查。如发现新生物，手术切除。腺瘤摘除后大约70％的患者血压降至正常，其他症状消失。肾上腺功能亢进而非肿瘤引起者，切除部分肾上腺不能控制高血压，而肾上腺全部切除导致肾上腺功能减退，需终生服药治疗。氨体舒通常可控制症状，且降血压药物容易获得。罕有需作双侧肾上腺切除者。
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺嗜铬细胞能过度分泌儿茶酚胺，引起显著高血压及其他症状的肿瘤。
大约20％的嗜铬细胞瘤患者，嗜铬细胞生长于肾上腺之外。生长在肾上腺内的嗜铬细胞瘤只有5％是恶性肿瘤，约30％的肾上腺外嗜铬细胞瘤都是恶性的。其发病率近1/1000。嗜铬细胞瘤可见于男女任何年龄组，但最常见于30～60岁之间。
通常嗜铬细胞瘤很小，极少引起压迫或阻塞症状，常不能触及。但是，极小的肿瘤也能产生相当多的作用极强的儿茶酚胺，引起许多症状。儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺或多巴，均可引起高血压。儿茶酚胺还诱发引起恐慌的某些危急症状。
一些嗜铬细胞瘤患者有一定的遗传倾向。多发性内分泌腺瘤易患多种内分泌肿瘤如甲状腺、甲状旁腺或肾上腺（见第149节）。还有一部分病例伴发冯-林氏病，出现血管生长异常，形成良性肿瘤（血管瘤），还可伴发冯雷克林豪森病，肿瘤长在神经上。
【症状】
嗜铬细胞瘤最突出的症状是高血压，可能非常严重。约50％患者高血压为持续性，其余患者的高血压及其他症状为阵发性发作，有时按压或按摩肿瘤、药物（尤其是麻醉药及β-肾上腺素能受体阻滞剂）、精神创伤及排尿（罕见）等，都可引起阵发性发作。其他症状尚有心动过速、出汗多、体位性低血压、呼吸急促、面颊潮红、皮肤湿冷、剧烈头痛、上腹部疼痛、恶心、呕吐、视觉障碍、感觉异常、便秘和一种濒临死亡的感觉。当以上症状突然剧烈发作时，患者出现恐惧感。
【诊断】
由于几乎半数患者除持续性高血压外，无其他症状，所以容易漏诊。年轻的高血压患者、阵发性发作或伴随其他嗜铬细胞瘤症状，可做某些实验室检查，例如检测尿中某些儿茶酚胺水平有一定价值。CT或MRI扫描有助于嗜铬细胞瘤定位。某些放射性化学物质可在嗜铬细胞瘤内集聚，注射后再进行扫描，确定放射性物质所在，有助于诊断。
【治疗】
嗜铬细胞瘤的首选疗法是手术切除。儿茶酚胺水平高，手术有危险，因此，往往手术要等到药物已将血儿茶酚胺控制在安全水平后才进行。一般采用苯氧苄胺和心得安联合使用。常需甲基酪氨酸或其他药物控制血压。
恶性的已发生转移的嗜铬细胞瘤可用环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪等化疗，减缓肿瘤生长速度。持续服用苯氧苄胺和心得安可消除肿瘤分泌过量儿茶酚胺引起的危险。
