第41节 肺炎
肺炎是肺泡及其周围组织的感染。
在美国，每年约有200万人罹患肺炎，其中4万～7万人死亡。肺炎通常发生于其他严重慢性疾病的终末期。在最常见死亡原因中占第6位，最常见的致命性感染发生于医院内。在发展中国家，肺炎是引起死亡的主要原因，或仅次于严重腹泻所致的脱水。
【病因】
肺炎不是单一的疾病，而是各种不同的病原微生物引起的多种疾病之一。肺炎一般发生于病原体被吸入肺部后，但有时病原体可随血液到达肺脏或由邻近组织的感染直接累及肺脏所致。
成人患者最常见的原因为细菌感染，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌和流感嗜血杆菌。病毒如流感病毒和水痘病毒亦常引起肺炎。肺炎支原体（一种类似于细菌的病原体）是引起较大儿童和青年人肺炎的一种特殊病原体。一些真菌亦可引起肺炎。
有些人群易罹患肺炎，包括酗酒、吸烟、糖尿病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病者，年龄过小或过大者，药物（治疗肿瘤和预防器官移植排斥反应的药物）引起免疫系统抑制者，糖尿病、卧床不起、瘫痪或神志不清及免疫功能受损（艾滋病）患者。
肺炎亦易发生于手术后，尤其是腹部手术或胸部外伤，由于呼吸变浅、咳嗽无力和粘液积聚等，常发生金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌，以及多种细菌的混合感染。
【症状和诊断】
肺炎的常见症状为咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热和呼吸困难。症状的差异较大，取决于感染的程度和何种细菌所引起。对肺炎患者，应仔细听诊以估计病情。肺炎通常引起明显的声音传导变化，用听诊器可以闻及。
多数情况下，胸部X线检查可明确肺炎的诊断，并常有助于明确引起肺炎的病原菌。检查痰液和血液标本亦可帮助确定引起肺炎的病原菌。但是，约有半数肺炎患者的致病菌无法确定。
【治疗】
对高危人群，如需进行胸部手术或衰弱的患者，应鼓励作深呼吸及清除分泌物有助于预防肺炎的发生。肺炎患者亦需进行分泌物清除治疗。
通常对无高危因素的患者可在家中口服抗生素治疗。年老、有呼吸困难或原有心、肺疾病者一般应住院，给予静脉内应用抗生素治疗，以及氧疗、静脉输液和机械通气等支持疗法。
细菌耐药性的处理
多数导致肺炎的细菌对抗生素耐药。如多数葡萄球菌产生多种酶（青霉素酶）以避免被青霉素杀死。肺炎球菌通过不同的机制亦出现对青霉素耐药。院内获得性感染者，对抗生素耐药为一严重的问题。
耐药性葡萄球菌感染可采用耐青霉素酶的抗生素治疗，但某些葡萄球菌对这类抗生素也产生了耐药性。对这类葡萄球菌感染，常用万古霉素治疗。葡萄球菌肺炎对抗生素治疗的反应较慢，患者需要一较长的恢复期。
肺炎球菌肺炎
肺炎链球菌（肺炎球菌）是引起肺炎的最常见细菌。已知肺炎球菌有80种血清型，感染某型后，患者仅对该型产生免疫力，对其他类型不产生免疫力。
肺炎球菌肺炎通常发生于上呼吸道病毒感染（感冒或流感）后，由于肺脏受累出现肺炎球菌感染。表现为畏寒、寒战，继之发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难以及呼吸时患侧胸痛。亦常出现恶心、呕吐、疲倦及肌肉疼痛。痰液可呈铁锈色血痰。
肺炎球菌疫苗可使70%的人群免受严重的肺炎球菌感染。对高危人群，如肺、心疾病患者，免疫系统功能低下者，糖尿病以及年龄大于65岁者，应进行预防接种。接种的保护作用通常可维持终身，但有些极其高危者应在5～10年后再次接种。接种后，约半数人群出现注射部位发红和疼痛，仅1%的人出现发热和肌肉疼痛，严重过敏反应极为罕见。
多种抗生素包括青霉素，可用于治疗肺炎球菌肺炎。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他抗生素。对青霉素耐药的肺炎球菌感染亦需改用其他药物；但这类肺炎球菌亦可对其他抗生素耐药。
葡萄球菌肺炎
金黄色葡萄球菌所致者仅占院外获得性肺炎的2%，但占院内获得性肺炎的10%～15%。婴幼儿、老年人、因患病而衰竭者、酗酒者，容易罹患该类肺炎。其死亡率约为15%～40%，部分原因是葡萄球菌肺炎通常发生于已有严重疾病的患者。
葡萄球菌引起典型的肺炎症状，但寒战和发热比肺炎球菌肺炎更为持久。葡萄球菌亦可引起肺脓肿（脓液积聚）和含气的肺囊肿（肺气囊肿），多见于儿童。葡萄球菌亦可经肺入血而导致其他部位的脓肿。胸腔内脓液的积聚（脓胸）亦较为常见。胸腔内积脓可用穿刺针或胸腔引流管进行引流。
革兰氏阴性细菌肺炎
根据显微镜下染色的不同，将细菌分为革兰氏阳性或革兰氏阴性细菌。大多数肺炎由肺炎球菌和葡萄球菌所致，它们均为革兰氏阳性细菌。革兰氏阴性细菌，如克雷伯杆菌和绿脓杆菌，可引起极为严重的肺炎。
革兰氏阴性细菌极少感染正常成人的肺脏。一般侵犯婴幼儿和老年人，酗酒者，以及某些疾病患者，尤其是免疫系统功能异常者。革兰氏阴性细菌感染常常发生于医院和疗养院内。
革兰氏阴性细菌可迅速破坏肺组织，因此革兰氏阴性细菌肺炎可迅速恶化。发热、咳嗽和呼吸困难为其常见症状。咳痰粘稠而色红，呈胶冻状。
由于感染严重，患者应住院进行积极治疗，给予抗生素、氧疗和静脉补液。有时需要应用呼吸机。尽管采取有效的处理措施，仍有大约25%～50%的革兰氏阴性细菌肺炎患者死亡。
流感嗜血杆菌肺炎
流感嗜血杆菌为一种细菌，而不是引起流感的流感病毒。β型流感嗜血杆菌是毒力最强的菌株，可引起严重的病变，包括脑膜炎、会厌炎和肺炎，通常累及6岁以下的儿童。然而，由于广泛进行β型流感嗜血杆菌疫苗接种，严重的流感嗜血杆菌感染已较少见。流感嗜血杆菌肺炎较常见于美洲印第安人、爱斯基摩人、黑人镰状细胞病和免疫功能缺乏患者。大多数患者为其他类型的菌株感染所致，而非已接种的β型菌株。
感染后首先出现喷嚏和流涕，继之出现典型的肺炎症状，如发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，常出现胸腔积液。
对所有儿童均应进行β型流感嗜血杆菌疫苗接种。应在出生后2、4和6月接受3种剂量的预防接种。采用抗生素可治疗β型流感嗜血杆菌肺炎。
军团病
军团病由肺炎军团菌或其他军团菌所致，在全部肺炎中占1%～8%，在致死性院内获得性肺炎中占4%，常发生于夏末和秋初。军团菌生活在水中，通过污染旅馆和医院内的空调系统可造成爆发流行。1976年在一家宾馆出席大会的美国军人发生呼吸道疾病的暴发流行，导致了该菌的发现和命名。尚未发现一例人与人之间的直接传播感染。
尽管军团病可发生于任何年龄，但以中年和老年人最常见。吸烟、酗酒和使用皮质类固醇者具有较大的危险性。军团病的症状可轻微或为致死性的。
最初的症状出现在感染后2～10天，包括乏力、发热、头痛和肌肉疼痛。开始时干咳，以后可咳痰。严重感染者可出现严重呼吸困难，并常有腹泻。精神错乱及其他精神障碍较为少见。该病的确诊需要进行痰液、血液和尿液检查。由于肺炎军团菌感染者可产生抗体，血液检查可示血中抗体水平升高。然而，抗体检查在病程结束前常不能获得阳性结果。
红霉素是军团菌肺炎的首选治疗药物。病情较轻者，可采用红霉素口服；病情严重者，应考虑静脉用药。本病的死亡率约为20%，院内获得性感染者和免疫力低下者的死亡率更高。多数患者经红霉素治疗后获得缓解，但康复需要较长的时间。
非典型性肺炎
非典型性肺炎是由典型细菌以外的病原体、病毒或真菌感染所致。最常见的病因为支原体和衣原体，为两种细菌样微生物。
肺炎支原体是5～35岁肺炎患者最常见的原因，但其他年龄较为少见。可在特定的人群如学生、军人和家庭中发生流行。由于该病的潜伏期持续10～14天，流行扩散较慢。该病的暴发流行最常见于春季。
支原体肺炎常以全身不适起病，出现咽痛和干咳，并随病情进展而逐渐加重。严重咳嗽发作时可有咳痰。大约10%～20%的患者出现皮疹。少数患者可出现贫血、关节痛或神经系统症状。症状通常持续1～2周，然后逐渐好转。有些患者在数周后仍感到无力和疲乏。尽管支原体肺炎的病情可较为严重，但一般较轻微，大多数患者未经治疗亦可康复。
肺炎衣原体是5～35岁肺炎患者的另一常见原因，亦可影响部分老年人。随咳嗽形成的空气微粒，可发生人与人之间的传播。其症状类似于支原体肺炎。尽管有5%～10%老年患者发生死亡，但大多数患者不会形成严重感染。
通过检查血中相关抗体和胸部X线检查可对上述两种疾病作出诊断。
抗生素中红霉素和四环素治疗有效，但衣原体肺炎的治疗反应较支原体肺炎为慢。若治疗停止过早，症状易于复发。
鹦鹉热
鹦鹉热是由鹦鹉衣原体所致的一种罕见肺炎。这种病原菌主要存在于鹦鹉、长尾小鹦鹉和情侣鹦鹉等鸟类，但亦可见于鸽子、鸣鸟、鸡和火鸡等。通常由于吸入受感染鸟类的羽毛和粪便粉尘引起人类感染。亦可由于被感染的小鸟啄伤发生病原体传播，罕见的情况下，病原体可随咳嗽飞沫引起人与人之间的传播。鹦鹉热主要是宠物商店或家禽饲养场工作人员的职业病。
感染后1～3周左右，患者出现发热、寒战、乏力和食欲减退。最初为干咳，以后可咳出绿色痰液。发热持续2～3周，然后逐渐消退。病情可轻可重，视患者的年龄和肺部病变范围而定。
血液抗体检测是明确诊断最可靠的方法。
鸟的饲养者和主人应避免接触病鸟羽毛和笼舍中的粉尘。应要求进口商用四环素对易感鸟类治疗45天，通常可消除病原体。
鹦鹉热患者应用四环素治疗，疗程至少10天。患者康复需要较长时间，尤其是重症患者。未经治疗的严重患者，病死率达30%。
病毒性肺炎
许多病毒能感染肺脏，引起病毒性肺炎。对于婴儿和儿童，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒以及流感病毒是最常见的病因。麻疹病毒亦可引起肺炎，尤多见于营养不良儿童。
对于健康成人，两型流感病毒（即A型和B型），均可引起肺炎（见第185节）。水痘病毒亦可导致成人肺炎。老年人病毒性肺炎的主要病原体是流感病毒、副流感病毒或呼吸道合胞病毒。任何年龄的免疫力受损者均可发生合胞病毒和单纯疱疹病毒所致的重症肺炎。
大多数病毒性肺炎不需采用药物治疗以杀死病毒。然而，对某些重症病毒性肺炎应采用抗病毒药物。例如，合胞病毒和单纯疱疹病毒肺炎可用阿昔洛韦治疗。对卫生工作者，老年人，某些疾病如肺气肿、糖尿病、心脏病和肾脏疾病患者，应进行每年一次的流感疫苗接种。
真菌性肺炎
引起真菌性肺炎的三种常见病原体为：引起组织胞浆菌病的荚膜组织胞浆菌，引起球孢子菌病的粗球孢子菌，以及引起芽生菌病的皮炎芽生菌。多数患者仅有轻微症状，并不知道他们已被感染。有些患者则病情严重。
组织胞浆菌病可发生于全球各处，但流行于温带和热带气候的河谷地区。在美国，最常发生于密西西比河和俄亥俄河及东部的河谷地区。密西西比河及俄亥俄河河谷地区的居民，80%以上接触过真菌。大多数人吸入真菌后不会出现症状。事实上，大多数人仅在进行皮肤试验后始知自己曾接触真菌。患病者可有咳嗽、发热、肌肉疼痛和胸痛。感染可导致急性肺炎，或发展为慢性肺炎，其症状可持续数月。极少数情况下，感染可扩散至身体其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃肠道。艾滋病及其他免疫系统受损者可出现播散性感染。通常痰液真菌检查和血液抗体检查可确定诊断；但是血液检查仅能证实曾接触过真菌，并非真菌致病的证据。治疗主要包括抗真菌药物，如伊曲康唑或两性霉素B。
球孢子菌病主要发生于半干旱气候的地区，以美国的西南地区和南美洲及中美洲的某些地区为多见。吸入真菌后，可无症状，或引起急性和慢性肺炎。有些患者，感染可扩散至呼吸道以外组织，主要为皮肤、骨、关节和脑膜。这种并发症多见于男性，尤其是菲律宾人和黑人，以及艾滋病和其他免疫系统受损者。采集痰液标本或其他感染部位标本进行真菌检查或血液抗体检查可确定诊断。治疗主要包括抗真菌药物，如氟康唑和两性霉素B。
芽生菌病主要发生于美国的东南、中南和中西部地区，以及北美洲大湖周围地区。被吸入后，真菌主要引起肺部感染；但是感染后一般不出现症状。有些患者出现流感样症状。少数情况下，慢性肺部感染的症状可持续数月。病变可扩散至身体其他部位，以皮肤、骨、关节和前列腺为多见。通常其诊断依靠痰中检出真菌。治疗主要包括抗真菌药物，如伊曲康唑或两性霉素B。
其他真菌感染主要发生于严重免疫功能低下者。这些感染包括新型隐球菌所致的隐球菌病；曲霉菌所致的曲霉病；念珠菌所致的念珠菌病；以及毛霉菌病。该四种疾病在全世界各个地区均可发生。隐球菌病为最常见的一种，可发生于健康人，但重症隐球菌病仅见于原有免疫系统疾病如艾滋病的患者。隐球菌病可发生扩散，特别是到达脑膜，引起隐球菌性脑膜炎。曲霉菌可引起艾滋病患者和器官移植者发生肺部感染。肺部念珠菌病为一罕见的感染疾病，主要发生于白细胞减少的患者，如进行化疗的白血病患者。毛霉菌病，一种相对罕见的真菌感染，最常发生于严重糖尿病或白血病患者。该四种真菌感染的治疗均采用抗真菌药物，如伊曲康唑、氟康唑和两性霉素B。但是，患有艾滋病或其他免疫系统疾病的患者常不能康复。
肺囊虫肺炎
卡氏肺囊虫是一种可无害性地寄生于正常肺脏的普通微生物，一般仅在机体防御机制因肿瘤、肿瘤治疗或患艾滋病等而低下时引起疾病。未接受规范预防措施的艾滋病患者，80%以上会发生肺囊虫肺炎。这通常为人类免疫缺陷病毒感染者发展为艾滋病的最早征象。
大多数患者有发热、呼吸困难和干咳。这些症状通常于数周内逐渐加重。双肺不能输送足够的氧气至血液中，导致严重的呼吸困难。
肺囊虫肺炎的诊断依据为痰液的显微镜检查结果，采取痰液标本的方法有两种：诱痰法（用水或蒸气刺激患者咳嗽）和支气管镜检查法（插入仪器至气道采集痰液）。
治疗肺囊虫肺炎的常用抗生素为甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。其副作用，以艾滋病患者为常见，包括皮疹、白细胞减少和发热。替代药物有氨苯砜、甲氧苄啶、氯林可霉素、伯氨喹、曲美沙特、亚叶酸、阿托夸酮和戊烷脒。对严重低氧血症患者应给予皮质激素。
即使进行治疗，总病死率仍为10%～30%。对肺囊虫肺炎已经治愈的艾滋病患者，一般应采用药物如甲氧苄啶-磺胺甲·唑或戊烷脒气雾剂预防复发。
吸入性肺炎
口腔内的微小颗粒经常落入呼吸道，但在它们到达肺部或引起炎症和感染前即被正常的防御机制清除掉。如果颗粒未能清除，它们即可引起肺炎。衰竭、酒精或药物中毒、麻醉剂或疾病所致昏迷的患者极易发生该类肺炎。即使是健康人，如吸入大量的物质（如发生于呕吐时），亦可发生肺炎。
化学性肺炎发生于吸入有毒物质时，主要为刺激而非感染所致。吸入的有毒物质通常为胃酸。吸入后的直接结果为突发性呼吸困难和心跳加快。其他症状包括发热、粉红色泡沫痰，以及低氧血症所致的皮肤青紫（发绀）。
胸部X线检查及动脉血中氧和二氧化碳水平测定有助于作出诊断，但这些结果显然是相关联的。治疗包括氧疗以及必要时的机械通气（见第31节）。气道吸引可将分泌物和吸入物清除出呼吸道。
有时，给予抗生素预防感染。化学性肺炎通常可迅速康复，或发展为急性呼吸窘迫综合征或细菌感染。大约30%～50%的化学性肺炎患者引起死亡。
细菌性吸入是吸入性肺炎最常见的类型，通常为细菌吸入肺部所致。
气道的机械性阻塞可由吸入微粒和物体所致。较小的儿童常将东西放入口内，最为危险，可造成小玩具或玩具部件的吸入。成人亦可发生阻塞，以进食时吸入肉食为多见。如果吸入物嵌塞于气管上部，可造成患者不能呼吸和讲话。如果不迅速取出吸入物，患者将很快死亡。采用Heimlich方法松动吸入物，可挽救患者的生命。如果吸入物嵌塞于气道下部，可产生刺激性慢性咳嗽和反复感染。通常于支气管镜检查（以仪器观察气道和采集标本和取出异物的一种操作）时取出吸入物（见第32节）。
