第十一节 鼻出血
鼻出血局部原因如外伤、新生物，全身原因如高血压、血液病等。据统计，多发生于鼻中隔前下易出血区，或下鼻道后部近下鼻甲后端鼻咽静脉丛区。轻者在滴数滴血后即可自行停止，严重者可以呈凶猛的致死性出血。所以处理时，除积极止血外，还应找到出血的原因及部位。
【诊断】
一、现代医学
首先，不要将上消化道及下呼吸道出血误诊为鼻出血。确诊为鼻出血后，就应进一步找到出血的部位及原因，特别是全身因素，如特异或特异性感染、高血压、血液病、尿毒症、磷、砷、汞中毒、内分泌疾病、某种维生素缺乏、遗传病、如先天性毛细血管扩张等病人应进行相关的全面检查。
二、中医学
鼻出血属中医“鼻衄”范畴，是多种疾病的常见症状。
1．病因病机：鼻衄的产生是各种原因引起的鼻部阳络损伤的结果。其原因可归纳为虚实两类。虑为阴虚、气虚；实为血热、气逆。
（1）外感风热或燥热之邪犯肺，循经上壅鼻窍，热伤脉络，血溢鼻中，而致鼻衄。
（2）胃经素有积热，或因暴饮烈酒，过食辛燥，以致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，损伤鼻中阳络，血随热涌，妄行脉外，而为鼻衄。
（3）情志不遂，肝郁化火，或暴怒伤肝，肝火上逆，血随火动，鼻络受损，血液外溢，发为鼻衄。
（4）房劳过度，耗伤肾精，或久病伤阴，肝肾不足，水不涵术，肝不藏血，虚火上炎，血溢鼻窍，而成鼻衄。
（5）久病不愈，优思劳倦，饮食不节，损伤脾气，脾不统血，气失摄纳，血不循经，渗溢脉外，而致鼻衄。
2．辨证依据：鼻中出血量的多少，色泽的红淡以及全身其他症状。
3．临床分型
（1）肺热型：鼻中出血，点滴而出，色鲜红，量不甚多。鼻干口燥，呼气烘热，或咳嗽痰黄，舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数。
（2）胃热型：鼻血量多，血色鲜红或深红，鼻燥口干或口臭，烦渴引饮，或胃脘不舒，嘈杂胀满，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄厚干，脉洪大而数。
（3）肝火型：鼻血量多，血色深红，头痛头晕，口苦咽干，胸胁胀满，急躁易怒，面红目赤，舌质红，苔黄，脉弦数。
（4）阴虚型：鼻血色红，时作时止，量不多，头晕眼花，耳鸣，心悸，失眠，五心烦热，两颧潮红，舌质嫩红或绛而少津，苔少，脉细数。
（5）气虚型：鼻血渗出，色淡红，量或多或少，面色不华，倦怠乏力，心慌气短，语声低怯，饮食减少，舌淡苔薄，脉缓弱。
【治疗】
一、现代医学
1．严重出血病人就诊时可能已处于休克状态。出血不多的病人，往往由于恐慌、不安，也常在止血过程中虚脱。所以病人最好半坐于可以随时调整为平卧头低位的治疗床上，一旦出现休克或虚脱，即方便于处理。
2．用麻黄素棉片暂时轻轻填塞鼻腔，目的是使出血停止或减少，使病人得到安慰，趁此准备检查及彻底止血所用的器械及敷料。助手检查病人血压、脉搏、呼吸等生命体征，并作记录，直至出血停止，全身情况恢复正常时方可停止记录。
3．出血仅限于鼻中隔出血区时，即可在出血区被覆明胶海绵后，用凡士林纱条填塞压迫。如有小动脉活动性出血，可在电凝后再用纱条压迫。
4．如出血来自鼻腔的深部，且看不清具体部位，先用浸有地卡因或利多卡因及肾上腺素的棉片暂时填塞，一则止血，二则作为表面麻醉。鼻腔填塞止血应力争看清出血部位的情况并使下一次止血成功。所以充分收缩鼻腔，暂时减少出血并麻醉鼻腔粘膜非常重要。如果不能看清具体的出血部位，至少要明确出血在中鼻甲以上或以下，鼻腔的前段还是后段。发现出血部位后，即用凡士林或碘仿纱条准确压迫出血部位，观察5分钟，如不再出血，即记录填塞纱条之条数，让病人安静休息。
5．如出血过于凶猛，看不清出血的部位或出血来自鼻底的后端，即应作前后鼻孔填塞。填塞止血者，一律全身使用抗生素，最长可在填塞后72小时抽出或交换纱条。
6．鼻腔填塞未能达到止血目的，需行血管结扎。出血部位于中鼻甲水平以上者结扎筛动脉，中鼻甲水平以下者结扎颈外动脉。近年来，有人主张经上颌窦结扎上颌动脉取代结扎颈外动脉，因为在近蝶腭动脉结扎上颌动脉出血区附近，不致因侧枝循环而影响止血效果，同时也对其他颈外动脉供血区域的血运影响较少，对老年患者，特别是患高血压者有人主张宁肯作颈外动脉结扎或上颌动脉结扎，而不主张作后鼻孔填塞，因不仅易继发感染，而又增加呼吸道阻力，甚有报告发生猝死者。
7．鼻中隔易出血区反复出血的患者，可采取鼻中隔粘膜下剥离或粘膜划痕的方法。
8．伴有出血的全身因素者，在局部止血的同时，应进行针对性的全身治疗。有不良挖鼻习惯者应劝告其戒除。接触粉尘或砷、汞、磷等化学物品者，应采取相应的防护措施或改变工作环境。
二、中医学
1．治疗原则：宜急则治其标，先用外治止其血，再辨证求因，配合内治法。
2．治疗方法
（1）外治：①用五倍子、诃子、明矾、白及、麻黄各100g，细辛50g，加水5000ml，蒸至100ml，过滤装入喉头喷雾器备用。将出血灶处血液拭干，找到出血点，迅速将药液喷洒于出血灶，若仍渗血还可喷洒第二次至血止。也可将棉片蘸药贴于出血灶压迫止血。注意勿将出血灶表面粘附物拭去，以免重新出血。②以冷水浸湿毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部。③用手指揉按患者入前发际正中线1～2寸处，或紧捏一侧或两侧鼻翼，以达止血目的。④令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣泥敷于足底涌泉穴上。有引热下行的作用，以协助止血。⑤用血竭、蒲黄各等份研末，吹入鼻腔出血处，或放棉纱上贴于出血处。⑥艾条灸囟会，或针刺迎香、合谷、内庭穴。
（2）内治：①肺热型：用阿胶9g，杏仁9g，茜草10g，茅根30g，侧柏叶10g，藕节炭10g，桑叶10g，枇杷叶9g，生石膏30g，麦冬15g，北沙参15g，黑芝麻30g，知母10g。水煎，每日1剂，分4次服。②胃热型：用石膏30g，生地10g，侧柏炭10g，黄连6g，荷叶10g，茅根30g，藕节炭10g，仙鹤草10g，丹皮10g，沙参10g，大黄6g，甘草3g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。③肝火型：用龙胆草6g，黄芩10g，柴胡10g，栀子10g，青黛3g，泽泻12g，木通10g，车前子10g，当归3g，生地10g，甘草6g。水煎，每日1剂，分3次服。④阴虚型：用黄柏10g，知母10g，熟地20g，山茱萸12g，山药12g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，旱莲草15g，藕节炭10g，阿胶10g，玄参15g，血余炭6g。水煎，每日1剂，早晚各服1次。⑤气虚型：用党参15g，黄芪15g，山药15g，白术10g，当归10g，白芍10g，五味子10g，侧柏叶30g，地榆10g，藕节炭6g，仙鹤草10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分3次服。
