第十五节 鼻和鼻窦炎的并发症
鼻源性严重感染大多数继发于鼻窦炎，因鼻窦炎感染可向毗邻组织器官扩散，或沿分泌物下行感染，也可作为脓毒性病灶对远隔器官发生影响。抗生素应用并发症虽少见，由于感染严重处理失时或鼻和鼻窦手术损伤，或外伤等仍常有发生，故鼻源性并发症临床时有发生。致病细菌常见需氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链菌、流感杆菌、变形杆菌等，厌氧菌常见脆弱类杆菌、产黑色素杆菌、颗粒梭形杆菌和消化链球菌等。
一、额骨骨髓炎
额骨骨髓炎多发生于额窦炎，因额窦粘膜静脉粗且与额骨板障静脉相通，感染易延及骨壁引起骨髓炎。其他如外伤、手术伤及骨膜感染，或小儿他处病灶血行感染而致病。
【诊断】
1．急性病变多在急性额窦炎、手术损伤或游泳污物进窦感染，出现严重额窦炎和全身中毒症状。
2．亚急性者仅有头胀、头痛和低烧，局部可穿破形成瘘管或伴有肉芽。
3．慢性多有瘘管，或有组织疤痕，且在引流受阻时发作，为颅内并发症发作的潜在因素。
4．鼻窦X线鼻额位和侧位片：急性似额窦炎变化；亚急性期有瘘管；慢性呈骨溶解区、新骨或死骨形成影象表现。
【治疗】
1．抗生素控制感染。
2．原发病灶处理。
3．手术开放额骨形成的瘘管清除死骨及周围病灶，额窦处理建立引流通道。
二、上颌骨骨髓炎
上颌骨骨髓炎婴幼儿多见。本病常见于外伤、手术创伤窦壁或牙源性感染发生，糖尿病患者易患。感染途径多因上呼吸道感染、鼻窦炎、龋牙、眼及泪道或血行感染发病。
【诊断】
1．急性期有严重的全身中毒症状，面颊及眼睑肿胀和疼痛，可有牙龈、硬腭和颧弓部肿胀。鼻阻、脓涕带血。
2．慢性期反复脓肿并形成瘘管，瘘口在上颌骨周围软组织皮表上，在眶下缘内眦或外眦处多见。
3．鼻窦X线正侧位片，显示上颌骨骨疏松或死骨形成，窦腔混浊。
4．探针瘘管探查触及死骨诊断可确立。
5．并发症有败血症、胸膜炎、支气管肺炎、肺脓肿和心包炎等。
6．鉴别眼眶蜂窝织炎、急性泪囊炎和面部丹毒。
【治疗】
1．抗感染药物和对症治疗。
2．脓肿切开引流，多经口腔途径。
3．瘘管手术取出死骨，以口腔途径为佳。
4．去除病因，采用鼻窦炎根治手术并建立鼻内引流通道。
三、眼眶骨膜炎及骨膜下脓肿
眼眶骨壁的大部与鼻窦紧邻，且多孔道互相构通，故鼻窦炎症易波及眶腔，加之鼻窦手术亦易伤及眶壁，临床上感染先从损伤骨壁或自然孔道达眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或脓肿，继而穿透骨膜致眶内病变。眼眶骨壁使眶内容积较固定，着炎症致眶内容增加，常致眶内眼球突出并由此产生影响视功能症状。
【诊断】
1．眼眶前部骨膜炎或脓肿，多由前组鼻窦炎引起。表现睑和结膜水肿，压痛，渐形成坚硬肿块有触痛，眼球移位且运动受限。有全身中毒症状。
2．眼眶后部骨膜炎或脓肿，多由后组鼻窦炎引起，可有眼眶深部疼痛、眼突、球结膜水肿、视力减退，或有眶尖综合征。
3．眼眶骨膜下脓肿破溃常于眶内侧形成瘘管，或溃入眶内致感染扩散，引起眶蜂窝织炎，或致海绵窦血栓性静脉炎。
4．鼻窦X线片常有窦炎、眶骨边缘模糊或吸收改变。
5．鉴别面部丹毒、急性泪囊炎和额叶硬脑膜脓肿。
【治疗】
1．抗生素控制感染，急性炎症期热敷及理疗促进炎症消散。
2．眶骨膜下脓肿形成应及时切开引流，若瘘管则取出死骨。
3．清除感染源，有鼻窦炎应根治并建立引流。
四、眼球后视神经炎
眼球后视神经炎至今病因不明，但发病与鼻窦炎关系密切，其发病原因可能与蝶窦炎病变波及视神经，窦腔囊肿或肿瘤扩大压迫视神经，或血流传播和变态反应引起有关。
【诊断】
1．视力减退，急性发病突然，而慢性多双侧缓慢视力减退，伴眼球转动痛。
2．外眼与眼底变化少，急性可有视神经乳头颞侧轻度苍白，慢性可显视乳头萎缩。
3．视野检查出现中心暗点或旁中心暗点，或有颞侧视野缺损。
4．诊断需排除脑肿瘤或脓肿压迫视神经，屈光不正、弱视或伪盲，或酒、烟和铅中毒，或全身病所致视力障碍。
5．蝶鞍X线片显示有否颅内肿瘤压迫征。
【治疗】
1．病因治疗，鼻窦病灶根除多有改善。
2．用神经营养药、血管扩张剂、激素药物口服、静滴或球后注射。
五、鼻部手术与视力障碍
鼻腔和鼻窦手术常发生一过性或永久性视力减退甚至失明，伴视野缺损，复视或眼肌麻痹等。感染由伤及眶壁、血管或淋巴管，或借解剖通道传入眼内。视力恢复视损害出现症状的时间、程度和恢复的速度而定；视力减退低于0．1或视力超过两月仍不恢复者预后较差。
【诊断】
1．手术直接损伤视神经，多蝶窦手术伤及，视力障碍程度较重且预后较差，若视神经断离则致永久性失明。受伤时有眼前闪光及疼痛的主诉。
2．手术间接损伤视神经，多损伤眶壁致眶内血肿和肿胀，使视神经受压或发炎。一般较轻的视力减退，易于恢复。
3．视网膜中央动脉栓塞，多发生于类固醇类激素鼻下甲粘膜下注射或筛窦开放时伤及眼动脉所致。因血管痉挛，动脉栓塞或药物颗粒进入视网膜动脉形成血栓而引起。
4．鼻窦及眼眶和颅底X线片、CT和MＲI扫描图象均有助于明确手术损伤部位及视神经断离与骨管缺损的体征。
【治疗】
1．对手术后感染引起者宜抗感染治疗，随炎症消散，脓肿切开引流等眶内或球后压力解除而视力恢复。
2．手术直接伤及视神经管，神经管宜开放减压，清除视神经鞘内血肿或骨片，检查视神经损伤程度。
3．鼻粘膜下类固醇类药物注射时先抽吸无回血，注射应慢推勿施压和用量适当；发生视力突然减退甚至黑矇，应立即给血管扩张剂、能量合剂和吸氧。
4．可应用神经营养药维生素B12、维生素B1、血管扩张
剂地巴唑、菸酸、ATＰ，激素类药物。
六、鼻源性脑膜炎
鼻窦感染或手术损伤最常见，有颅底骨损坏伴脑脊液漏者更易反复发作脑膜炎。
【诊断】
1．急性发病，严重的持续性头痛，转头及夜间加重。高热，呕吐及全身衰竭，脉速，呼吸增快，神志不清或昏迷。
2．脑膜炎体征阳性。
3．脑脊液浑浊，中性白细胞增多，蛋白含量高，糖及氯化物降低。脑脊液培养可有细菌生长且与鼻部感染病源菌一致。
4．鼻窦X线片有阳性发现，CT或MＲI扫描更精确地指明骨缺损的部位。
5．与结核性脑膜炎、流脑、蛛网膜下腔出血和各种原因引起的有脑膜刺激症状的疾病相鉴别。
【治疗】
1．清除感染来源的病灶，如采用鼻窦炎引流术、脑脊液漏修补术等。
2．应用抗生素和全身支持疗法。
3．腰穿减低颅压并给药，且观察病情变化。
七、海绵窦血栓栓塞
本病多因头面部疖肿挤压感染扩散所致，亦常蝶、筛窦炎感染蔓延，也可因口腔、咽部和眼部感染病变引起病源菌经血流达海绵窦而发病。
【诊断】
1．具有感染严重的中毒症状如败血症表现，一般脑症状、患侧眼静脉回流受阻症状，视力减退，眼睑水肿并下垂，眼突伴眼运动障碍，眼结膜水肿，郁血，或有眶蜂窝织炎。
2．脑神经麻痹主要在第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经。
3．脑脊液细胞数增多，细菌培养可阳性。
4．鼻窦炎引起者，鼻窦X线片有窦腔混浊。
5．鉴别恶性突眼症，颈内动脉海绵窦漏（眼球有搏动，压迫颈内动脉时消失）。
【治疗】
1．应用控制感染药物。
2．根治原发病灶。
3．防止血栓扩散，有用抗凝剂肝素防止血栓形成或阻止其继续扩大，但易引起出血不利于鼻窦手术，故不用为宜。
4．支持和对症疗法。
5．眶尖途径作海绵窦感染引流，因部位深多囊性病变，故手术困难大。
八、鼻源性脑脓肿
鼻源性脑脓肿额窦病变引起最多，其次为蝶、筛和上颌窦。直接感染部位常于额叶及其临近表面，血源性感染多位于枕和顶叶，且为多发性脑脓肿。常因鼻窦炎引流受阻，外伤骨折伴异物存留，手术损伤或感染经眶和沿嗅神经鞘入颅而发病。
【诊断】
1．额叶脑为相对静区，发病症状轻而缓慢呈无症状期。急性者类似化脓性脑膜炎，常很快死亡；慢性期显形症状为：一般脑炎症状、颅压增高症状和局灶性症状。
2．先发烧，前额头痛，有恶心和呕吐，继而神志郁抑，反应迟钝，头痛仍重，约2～3周或更长时出现颅内占位性症状，头痛增剧，神志不清，甚至昏迷。局灶症状主要表现感觉中枢障碍，肌力减弱和精神症状，明显的性格改变，一侧嗅觉丧失，以及后天获得性复杂动作障碍，并有红色盲为特点。
3．腰穿脑脊液中细胞数增多，眼底显示颅压高的视乳头水肿征。
4．鼻窦X线片有额窦或蝶窦混浊病变，CT和MＲI扫描可显示脑脓肿影象，超声、脑电图、脑血管造影检查均有助于定位诊断。
【治疗】
1．有针对性选用病原菌敏感的抗生素。
2．及时去除病灶。
3．降颅压及全身支持疗法。
4．脑脓肿处理：穿刺抽脓注抗生素并注造影剂观察治疗效果，脑脓肿开放引流术或脑脓肿切除术。请神外科共同处理。
