第十四节 喉癌
喉部恶性肿瘤是喉的原发性肿瘤，以喉癌最多见，肉瘤和腺癌极少。喉癌常见于50～70岁男性，女性极少。吸烟者患病率高，吸烟者比不吸烟者发病率高3～10倍，饮酒，空气污染促使发病，亦有喉白斑和乳头状瘤恶变者。喉癌以鳞状细胞为主，分化程度高，肿瘤发病部位常见于声门区和声门上区，声门下区较少。声门上区淋巴引流丰富，且淋巴管径粗，易产生同侧颈淋巴结转移。晚期喉癌均产生喉阻塞，应积极施行气管切开术，解除吸气性呼吸困难。若早期获得诊断，经部分喉切除或全喉切除术后发音重建，5年生成率还是较高的。
【诊断】
根据喉癌TNM分期，将分区临床特点介绍如下：
1．声门上区癌：癌肿发病部位在会厌、杓会厌襞、室带和喉室。早期症状常不明显，仅有咽异物感，易误诊为咽异感症，慢性咽炎和慢性喉炎，尤其是会厌喉面癌肿易漏诊。喉室病变可使室带膨隆，表面粘膜光滑，癌肿溃烂且有痰血丝，兼臭味。喉痛或反射性耳痛提示癌肿范围在扩大，向深层侵犯。声门上区喉癌分化程度低，淋巴引流丰富，常有同侧颈动脉三角区淋巴结转移，淋巴结质地坚硬、固定，易于与颈动脉粘连。癌肿向声门区发展，累及声门出现声音嘶哑，吸气性呼吸困难和喉鸣等喉阻塞症状。间接喉镜和纤维喉镜检查见癌肿组织呈灰白色、菜花状、溃疡状，钳取质脆，癌肿向深层侵犯使声带活动受限或固定。
声门上区喉癌的诊断主要是喉活组织检查，喉部侧位片和喉部CT扫描有助于了解肿瘤范围，供手术时参考。
2．声门区癌：声门区癌发病部位在一侧声带前中1/3，可累及前联合向对侧声带发展，肿瘤向深层侵犯声带肌使一侧声带固定。癌肿局限于声带时，由于声带淋巴管稀少，不易转移，当超过声带因淋巴管丰富易转移至同侧颈动脉三角淋巴结。早期症状主要是声音嘶哑，晚期肿瘤增大，阻塞声门产生喉阻塞症状，声带固定加重吸气性呼吸困难，肿瘤可向声门上和声门下发展。间接喉镜或纤维喉镜检查见声带灰白色，粗糙或菜花状的肿瘤累及一侧或双侧声带，有时声门上下均有侵犯。
声门区喉癌的诊断，活组织检查病理报告多为鳞状细胞癌Ⅰ级或Ⅱ级，应与喉乳头状瘤、喉白斑、喉结核鉴别。
3．声门下区癌：声门下区癌发病部位在声带游离缘以下0．5cm左右，此型喉癌少见，发病率低。早期症状不明显，咳嗽痰血少。由于声门下淋巴引流丰富，肿瘤转移至喉前淋巴结和颈深下淋巴结。晚期向声门区发展可出现声门区喉癌的症状。间接喉镜检查因有声带遮盖不易发现，纤维喉镜检查则可早期发现，如发现粘膜灰白，且粗糙，宜活组织检查以便明确诊断。
综上所述，凡年龄40岁以上声音嘶哑，咽异物感，喉痛4周，应详细检查喉部。间接喉镜不能明确诊断时，采用纤维喉镜检查会厌喉面、前联合、喉室和声门下区，以利早期诊断和活组织检查。同时注意与喉乳头状瘤、喉白斑、喉结核和喉淀粉样变鉴别。
【治疗】
1．手术治疗：喉癌目前仍以手术治疗为主，根据病变范围选择各种类型喉部分切除术，此可切除肿瘤，通过一期整复保留发音功能。垂直半喉切除适合一侧声带、喉室和室带病变。双侧声带癌施行声门水平切除术。声门上区喉癌局限在会厌，单纯切除会厌。如会厌、会厌前间隙和室带受累选用声门上水平切除术。声门区和声门上区均受累及可行全喉切除术。有颈淋巴结转移，同时作颈淋巴结廓清水。全喉切除术后不能讲话，可行发音重建术，安装人工电子喉或训练食管发音等。
2．放射治疗，分为单纯放疗、术前放疗和术后放疗。（1）单纯放疗只适用于声带局限表浅的声带癌。（2）术前放疗适合于夏季或体质差暂时不宜手术者，先放疗40GＹ左右使病变局限，放疗结束后4～6周内进行手术。（3）术后放疗适合于肿瘤范围大，切除不满意，安全界不够，并可防止复发。
3．化学治疗：目前仍以配合手术或放射治疗进行，术前诱导化疗如顺氯氨铂、长春新碱和平阳霉素方案等。
〔附〕国际抗癌协会（UICC）1987年制定头颈恶性肿瘤TNM分期标准：
1．喉的分部：（1）声门上区：①喉上部，包括边缘区、会厌后面、会厌游离缘、杓会厌襞、杓间区。②声门上部，包括会厌喉面、室带、喉室。（2）声门区：声带、前联合、后壁。（3）声门下区。
2．T—分级：
（1）声门上区：Tis指原位癌。T1指肿癌局限于声门上部，运动正常。T2指声门上肿瘤向声门侵犯，未固定。T3指声门上肿瘤累及声门或声门下，固定，有向深部浸润的其他体征。T4指声门上肿瘤向喉外扩散，如下咽或口咽扩散。Tx指原发癌灶完全无法分级。
（2）声门区。Tis指原位癌。T1指肿瘤局限于声门区，声带活动正常（a指一侧声带受累，B指双侧声带受累）。T2指声门区肿瘤向声门下或声门上侵犯，声带运动正常或受限，未固定。T3指声门肿瘤累及声门上或声门下，一侧或两侧声带固定。T4指声门肿瘤向喉外扩散，如穿破甲状软骨支架或累及下咽，也可穿破皮肤。Tx指原发癌灶完全无法分级。
（3）声门下区：Tis指原发癌。T1指肿瘤局限于声门下，运动正常。T2指声门下肿瘤向声门区侵犯，未固定。T3指声门下肿瘤累及声门区或声门上区，固定。TL指声门下肿瘤向喉外扩散，如穿至下咽部或向气管扩散，或穿破皮肤。Tx指原发癌灶完全无法分级。
3．N—分级：N0指局部无淋巴结转移。N1指同侧颈部单个淋巴结转移，大小为3cm或小于3cm。N2指同侧颈部单个淋巴结转移，大小为3cm或小于6cm或同侧多个淋巴结转移，最大者不超过6cm；两侧淋巴结转移最大直径不超过6cm；N3指转移淋巴结大于6cm。Nx指局部淋巴结转移无法分级。
4．M—分级：M0指无明显远处转移。M1指有远处转移。Mx指远处转移无法判断。
5．分期：0期表示法TisN0M0。Ⅰ期表示法T1N0M0。Ⅱ期表示法T2N0M0。Ⅲ期表示法T3N0M0或T1～T1N3M0。Ⅳ期表示法T4N0，N1M，T的任何期N2，N3M0，T的任何期和N任何期M1。
