第十四节 化脓性中耳炎并发症
中耳的化脓性炎症，可引起各种并发症。感染途径主要是直接侵蚀破坏骨质。绝大多数系慢性胆脂瘤型中耳炎急性发作所致。以男性青壮年多见。致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌和溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌混合感染为常见。按并发症的部位可分为颅外、颞骨内和颅内3类。颅外和颞骨内并发症常见的有耳后骨膜下脓肿、迷路炎和面瘫等；颅内并发症常见的有脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等。3类并发症中以颅内并发症最为危重，诊断和处理不当，死亡率高，是耳鼻喉科急重症之一。
一、耳后骨膜下脓肿
耳后骨膜下脓肿是中耳乳突炎症向乳突外侧壁扩展，穿破骨壁，在耳后骨膜下形成脓肿。
【诊断】
一、现代医学
1．脓肿可压迫耳廓向前、下、外移位，耳后沟消失，儿童尤为明显。脓肿自然破溃后可在耳后形成瘘管或瘢痕。
2．乳突X线摄片可以显示胆脂瘤骨质破坏腔。
3．鉴别外耳道疖引起的耳后骨膜外脓肿，该脓肿没有反复耳溢脓病史及触动耳廓时有疼痛。
二、中医学
耳后骨膜下脓肿属中医“耳根毒”范畴。本病多因脓耳火热邪毒炽盛，肝胆湿热壅盛，或治疗不当，脓液引流障碍，邪毒不随脓液流出而外泄，仅困结于内，灼腐完骨，血肉腐败，聚为痈肿而成。
1．辨证依据：脓耳并见耳后完骨红肿疼痛、压痛，或溃破流脓。
2．临床证型：耳内疼痛，流脓不畅，耳后红肿疼痛，有压痛，甚则肿起如半球状，耳壳常被推向前方。数天之后肿起处可变软，穿溃流脓。全身伴见发热，头痛，口干，小便黄，大便秘结，舌红苔黄燥，脉数。
【治疗】
一、现代医学
1．乳突单纯凿开术：骨膜下脓肿引流乳突气房病变清理，扩大鼓窦入口，并注意有否脑板破坏感染入侵颅内或乳突尖穿破感染侵袭颈深部。
2．全身应用抗生素宜广谱足量静脉给药。
3．对症及支持疗法。
二、中医学
1．治疗原则：泻火解毒，祛瘀排脓。
2．治疗方法
（1）外治：耳内清除脓痂，使引流通畅。用黄连120g，枯矾45g，甘油1000ml，冰片0．6g。先将黄连煎水两次，浓缩为1000ml，滤过液，加入粘矾再滤，然后加入甘油、冰片，即成滴耳液。每日滴耳3～4次。耳后肿胀可用中成药紫金锭调敷患处。或用新鲜羊蹄草、芙蓉花叶捣烂外敷。
（2）内治：用蔓荆子10g，菊花15g，升麻10g，生地15g，赤芍10g，木通10g，夏枯草10g，柴胡10g，栀子10g，银花30g，连翘15g，蒲公英30g，黄连10g，大黄10g。水煎，每日1剂，分4次服。如耳后红肿有波动感者，改用穿山甲5g，天花粉15g，乳香5g，没药5g，白芷12g，赤芍15g，浙贝母15g，防风10g，当归10g，陈皮10g，银花30g，皂角刺10g，大黄10g，甘草5g。热盛口苦者，加龙胆草5g，栀子10g；痈肿已溃破流脓量多者，去穿山甲、刺角刺，加桔梗、薏苡仁。水煎，每日1剂，分4次服。如溃口经久不愈者，改用黄芪30g，皂角刺10g，银花30g，桔梗10g，白芷10g，川芎10g，当归15g，白芍15g，党参30g，茯苓15g，白术15g，炙甘草10g．水煎，每日1剂，分4次服。
二、耳源性面瘫
耳源性面瘫指耳部疾病或手术损伤引起的面神经瘫痪。急、慢性化脓性中耳炎均可并发面瘫。急性化脓性中耳炎，可因细菌毒素经面神经鼓室乳突段骨管的先天性缺损，累及面神经，导致面瘫，发病率为1％左右；慢性胆脂瘤型中耳炎大多数系胆脂瘤侵蚀破坏面神经骨管所致，发病率为5～6％。
【诊断】
一、现代医学
1．如额纹消失，不能皱额和蹙眉，眼睑不能闭合或闭合不全，鼻唇沟变浅，口角下垂，不能完成鼓腮、撅嘴、吹哨动作等。
2．急性化脓性中耳炎并发面瘫时，常发生在耳痛，发热，耳流脓等症状的同时或之后。慢性化脓性中耳炎侵蚀损伤部位多在面神经水平段。
3．泪分泌试验，镫骨肌反射试验和味觉试验有助于判断病变的部位。
4．电反应试验帮助估计神经变性程度，肌电图用于测试面神经功能恢复情况。
二、中医学
耳源性面瘫属中医“脓耳口眼喎斜”范畴。本病因脓耳失治，邪毒潜伏于里，入于耳部脉络，邪毒与气血搏结，致使脉络闭塞，气血阻滞，肌肤失于滋养，肌肉萎僻而致。
1．辨证依据：脓耳证并见口眼喎斜症状。
2．临床证型：耳内流脓，日久不愈，突见口眼喎斜症状。患侧口角喎斜，牵向健侧，口津时时外流，不能自止，人中沟歪斜变浅，患侧肌肤松弛无力，运动失灵，皱额眉不扬，眼睑闭合不全，露出白睛。火热邪毒壅盛者，可伴发热，头痛，口苦咽干，耳痛，耳脓稠黄，小便黄赤，大便秘结，舌质红苔黄，脉弦滑数。偏气血虚者，可见肌肤麻木，无痛感，纳差，唇舌无华，脉细弱或涩。
【治疗】
一、现代医学
1．急性化脓性中耳炎并发面瘫时，应尽早作鼓膜切开术，同时大量注射抗生素和激素类药，控制炎症。经积极治疗，预后良好。
2．慢性化脓性中耳炎并发面瘫后，应尽早施行乳突手术，清除病灶，根据面瘫时间的久暂、面神经损伤的部位和程度，以及电诊断试验结果，酌情施行面神经减压术或神经移植术。在手术治疗前后辅以肾上腺皮质激素类药及神经营养药。眼部涂眼膏或戴眼罩，以免角膜受伤。此外还可以行面部肌肉按摩、理疗及针灸治疗等。
二、中医学
1．治疗原则：火热邪毒壅盛者，宜清热解毒，活血通络。气血亏虚，瘀阻脉络者，宜益气养血，祛瘀通络。
2．治疗方法
（1）外治：用蓖麻仁捣烂如黄豆大，敷贴下关、颊车、地仓、太阳、阳白、听宫等穴。每次1～2穴，各穴轮流使用，每次敷24小时。或用蔓荆子、黄芪各60g，炙甘草9g，共研末。用开水调敷患处，每日1次。
（2）针灸治疗：以翳风、地仓、合谷为主穴，配用阳白、太阳、人中、承浆、颊车、下关、四白、迎香、大椎、足三里等，每日取主、配穴各1～2个，中等刺激。或用电针。气血虚者，可用灸法。
（3）内治：火热邪毒壅盛者，用龙胆草5g，栀子10g，黄芩12g，柴胡6g，生地20g，车前仁10g，泽泻15g，木通10g，当归10g，桃仁6g，金蝎6g，僵蚕10g。水煎，每日1剂，分3次服。气血亏虚，瘀阻脉络者，用黄芪60g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，桃仁6g，红花6g，地龙10g，制白附子6g，法半夏10g，胆南星6g。水煎，每日1剂，分3次服。
三、迷路炎
耳源性迷路炎指中耳致病菌经前庭窗、蜗窗或病理性迷路瘘管，进入内耳引起的内耳炎。临床分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎3种。临床分类是该症病理发展的3个阶段。它们都有化脓性中耳炎史，及不同程度的眩晕及听力减退。局限性迷路炎以胆脂瘤腐蚀破坏外半规管，形成迷路瘘管多见。此为3种迷路炎中最常见的1种。
【诊断】
1．局限性迷路炎，罹患迷路瘘管的病人除既往有耳流脓史之外，平时可无症状。当快速转头，弯腰，耳道滴药时，可激发短暂的眩晕，偶伴恶心呕吐。检查时瘘管试验可以诱发眩晕和眼球震颤，阳性率在70％左右。瘘管为肉芽所堵塞时，反应可呈假阴性。听力检查为传导性或混合性耳聋。
2．浆液性迷路炎患者症状有眩晕，恶心呕吐，听力减退。检查时可见自发性眼震及平衡失调。早期患者前庭功能亢进，眼震快相向患侧，晚期功能抑制，眼震转向健侧。听力检查呈感音性耳聋。
3．化脓性迷路炎自觉症状为剧烈眩晕，耳鸣，耳聋，阵阵呕吐，偶有轻度耳痛或头痛。检查自发性眼震快相向健侧，患者常向健侧卧，以求减轻眩晕。听力检查患耳全聋。病刻急性期为1～2周。急性期前庭症状消退后，患侧听觉和前庭功能永久性丧失。化脓性迷路炎发生时要注意有无颅内并发症体征。
【治疗】
1．局限性迷路炎及浆液性迷路炎，应用抗生素控制感染。前庭症状好转后，及时作乳突手术，清除病灶。手术显微镜下探查瘘管，瘘管表面的上皮或肉芽可以保留，或以颞筋膜修补瘘口。
2．化脓性迷路炎应卧床静养，全身应用抗生素控制感染后行乳突根治术加迷路切除术。
3．对症治疗可用镇静、抗晕止吐药。对浆液性迷路炎尚可用肾上腺皮质激素类药物。
四、耳源性脑膜炎
耳源性脑膜炎是慢性化脓性中耳炎急性发作，或急性化脓性中耳炎，感染通过中耳乳突破损的骨壁或两窗进入颅内，引起的弥漫性化脓性脑膜炎。临床表现与一般化脓性脑膜炎多无差别。耳源性脑膜炎常先发于脑脓肿，或与脑脓肿及其他颅内并发症共存。
【诊断】
耳源性脑膜炎症状典型时，出现化脓性脑膜炎症状：高热，头痛，颈强直，克、布氏征阳性。随病情发展，逐渐出现畏光，喷射性呕吐，烦躁，谵妄，抽搐，神志不清，昏睡，肢体瘫痪，脑神经麻痹等。若不及时抢救，晚期则出现缓脉，血压升高，呼吸紊乱，大小便失禁，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，昏迷，最后因呼吸、循环中枢衰竭而死亡。
本病如何与流行性脑膜炎鉴别，须注意以下几点：
1．耳源性脑膜炎有耳病史，并有中耳炎急性发作表现。鼓膜穿孔，流脓情况及乳突X线摄片均可佐证；流行性脑膜炎常有流行史，包括流行季节及流行地区。
2．脑脊液检查：常规、生化都呈化脓性脑膜炎改变。耳源性脑膜炎脑脊液细菌菌种与中耳脓液培养结果一致；而流行性脑膜炎为脑膜炎双球菌。
3．流行性脑膜炎常可找到皮肤散在出血点；而耳源性脑膜炎则无。
耳源性脑膜炎有时还需注意与结核性脑膜炎鉴别。
【治疗】
治疗原则为全身应用足量的敏感抗生素，静脉给药以及鞘内注射。待病情稳定后，及时行乳突凿开引流术；病情进一步好转，脑脊液检查转阴时，再行乳突根治术。
在脑脊液细菌培养及药敏试验结果未出来之前，可先用大剂量青霉素静滴，联合应用磺胺嘧啶或氯霉素，后两类药易透过血脑屏障。待细菌菌种及药敏结果出来后再调整抗生素。用药期间应定期检查脑脊液及血常规。脑脊液完全恢复正常后，上述用药还应继续10天左右，以防复发。若脑脊液迟迟不能完全恢复正常，则提示合并有其他颅内并发症。在应用抗生素同时，还应重视支持疗法。
单纯乳突凿开术中，若骨板已有破坏，应扩大直达正常脑膜为止。若无骨质破坏，亦应主动凿开鼓室盖、鼓窦盖及乙状窦骨板，检查硬脑膜有无病变。临床上凡疑有耳源性颅内并发症，乳突凿开术中均应注意此点。
五、乙状窦血栓性静脉炎
乙状窦血栓性静脉炎是中耳、乳突感染直接扩展到乙状窦，先引起窦壁周围炎或形成周围脓肿，继而累及窦壁内膜致内膜粗糙形成壁血栓，血栓增大成为阻塞性血栓，故称为乙状窦血栓性静脉炎。阻塞性血栓有两种转归，一为感染继续发展，血栓化脓形成乙状窦脓肿；亦可发生脓性崩解，感染栓子脱落进入血流，经血循环在肺、胸腔、肝、脑、关节及皮下软组织等处形成迁徙性脓肿。二为感染控制，血栓机化，致窦腔部份或完全阻塞；或血管再生，恢复血运。乙状窦血栓性静脉炎是颅内并发症中较多见的一种，预后良好。但若治疗处理不当，可继发其他颅内并发症而死亡。
【诊断】
1．全身症状：发热，败血症型弛张热，先有畏寒、寒战，继而高热，数小时后体温下降到正常或正常体温以下，常伴大量出汗，头痛，全身不适，恶心呕吐，脉速等全身中毒症状。寒战和高热每日发作1次或数日1次，小儿可有稽留热。病程迁延，可致身体消瘦，食欲减退，进行性贫血等。脓血栓迁徙出现转移部位的脓肿及相应症状。
2．局部症状：患侧耳后、枕部或颈部疼痛，因感染延及乳突导血管、颈内静脉及其附近淋巴结所致。检查患侧乳突部可有肿胀（GｒIｅｓINgｅｒ氏征），叩痛。胸锁乳突肌前缘深部有压痛或触及条索样物。
由于抗生素的广泛使用，以上全身和局部典型症状已较少见，但若病程中出现以上症状和体征，则具诊断意义。
3．耳部检查、乳突X线摄片、腰穿时行压颈测压试验（TｏBｅｙ－Aｙｅｒ试验）、血常规和寒战高热时抽血作细菌培养等辅助检查获阳性结果，当然是诊断的重要依据，但由于各种原因，结果阴性亦不能排除诊断。若以上症状、体征及各种检查均不典型时，手术探查，发现乙状窦骨壁破坏，对诊断具有肯定意义。
4．鉴别诊断中要注意的是反复寒战、高热和不规则稽留热，易误诊为伤寒、疟疾、沙门氏菌感染等。迁徙性脓肿被认为是局部问题。
【治疗】
1．手术治疗：乙状窦血栓性静脉炎确诊或怀疑有该病时，应尽早施行乳突凿开术。术中探查乙状窦，广泛凿除有病变或疑有病变的乙状窦骨板，充分暴露窦壁至健康为止。根据病变性质采取不同方式处理。病情稳定后行乳窦根治术。治疗中亦应密切观察病情，注意是否出现其他颅内外并发症。
2．药物治疗：单发或无严重并发症可保守疗法治愈。给予足量合理的抗生素和抗凝药物治疗。病情严重、贫血者可少量多次输血及其他对症和支持疗法。
六、耳源性脑脓肿
耳源性脑脓肿指中耳乳突感染侵入颅内，引起化脓性脑炎，继而在脑组织内形成的脓肿。多发生于邻近中耳的颞叶和小脑。颞叶脓肿多于小脑脓肿，两者之比为2∶1。颞叶脓肿主要通过感染破坏骨壁，直接向颅内扩展引起。小脑脓肿多由侧窦病变作为中间病灶，继发感染而形成。耳源性脑脓肿预后不佳，在颅内并发症中死亡率最高。
【诊断】
1．
（1）初期：急性局限性脑炎症状，如畏寒，发热，头痛，恶心呕吐等。婴幼儿可以有倦怠，嗜睡，抽搐。检查时可见颈部轻度强直，脑脊液中细胞数及蛋白含量轻度或中度升高。历时数日。
（2）潜伏期：脑组织化脓期，此期症状不明显，可以有间歇性头痛，低热，易激动或抑郁，食欲减退，便秘，体重减轻等。历时数周不等。
（3）显著期：脓肿形成并不断扩大，症状明显，主要表现为3类症状。①感染中毒症状：低热，消瘦，乏力等。②颅内压增高症状：持续性难以忍受的头痛，呕吐，缓脉，视乳头水肿。精神改变可有抑郁，淡漠，嗜睡，萎靡；亦可为兴奋，欣快，呻吟，躁动，无意识用手挖鼻，摸睾丸，不停撕纸，哭闹，打哈欠等。③脑脓肿占位性症状：颞叶脓肿的病灶体征可有失语，同侧偏盲，对侧中枢性面瘫，或上、下肢瘫痪等。颞叶脓肿出现定位征少而晚，且不显著。小脑脓肿的病灶体征表现为同侧肌张力减弱，眼球震颤，共济失调等。检查可见昂伯氏征阳性，指鼻试验阳性，轮替运动障碍，中枢性眼震。
（4）终期：脑脓肿危象，表现为两种情况。其一为脑疝形成，颞叶脓肿可引起小脑幕裂孔疝，表现为同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，瞳孔不等大等体征；小脑脓肿可发生枕骨大孔疝，表现为双侧瞳孔缩小，继而同时散大，双侧肌张力减弱或消失，呼吸变浅或突然停止。来势较小脑幕裂孔疝凶险。其二为脓肿破裂，脓液进入脑室，引起暴发性或致死性脑室炎。以上两种情况均为脑脓肿致死的重要原因。
2．早期诊断对病人的预后影响极大，由于该症常伴有一种或多种颅内并发症，加上抗生素的广泛应用，常常会出现症状不典型，而使耳源性脑脓肿诊断更为复杂。临床上对胆脂瘤型中耳炎急性发作，乳突根治术中发现鼓室盖、侧窦骨板及硬脑膜有病变，或乳突根治术后症状持续加重，对症治疗无效者；耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎治疗后，症状一度好转后又恶化，或有精神、性格方面的某些改变者，要坚持临床动态观察，随时注意有脑脓肿症状体征的出现，保持警惕。
3．辅助检查：可选用脑超声波、脑电图、脑血流图、血管造影等检查。CT或核磁共振（MＲI）扫描，对明确诊断有很高的价值。
【治疗】
耳源性脑脓肿的治疗以手术为主，辅以抗生素，支持及对症治疗。根据病情选择手术时机。对脑脓肿的处理，有穿刺、切除等方法。穿刺可经乳突术腔或经颅骨钻孔穿刺。在反复穿抽症状无好转，多房性脓肿，有脑疝危象者，应开颅切除脓肿。
