第三节 鼻及鼻窦外伤
鼻及鼻窦位于颌面部，遭受外伤时，常合并有颌面伤、颅脑伤及头颈部其他部位的损伤。所以，在诊断及治疗上应特别注意以下原则。
1．首先检查伤者的意识状态及呼吸、循环系统功能，要迅速恢复并保持呼吸道的通畅。同时进行止血，补液，维持循环系统的正常功能，并记录生命体征的变化。
2．必须进行全身检查，特别注意头颈部，全面了解受伤情况。
3．当合并有颅脑、颈部或身体其他部位重要脏器伤时，只有在不延长麻醉时间，不影响处理主要脏器损伤的情况下，才能同时进行鼻及鼻窦伤的处理。否则，应在生命体征稳定后，再行处理。
4．面部血液丰富，伤后24～48小时之内只要无明显感染，均可作一期缝合。受伤超过48小时或有明显感染者，作延期缝合。有中等或小的缺损的轻度感染软组织创口，在抗感染及局部湿敷3～5日后，采用适当皮瓣修复。组织缺损过大时，作创缘定位缝合，后期修复。颌面部软组织在清创时，切除的边缘一般不超过1～2mm。
5．鼻腔、鼻窦均易感染，在保证通气的情况下，必须十分注意引流通畅。
一、鼻骨骨折
外鼻骨架系一对较薄的梯形鼻骨及部分上颌骨额突构成，遭受外力后易引起骨折或错位。本节内容限于单纯闭合性鼻骨骨折，是平时较为常见的鼻部创伤。
【诊断】
1．有外伤史。外鼻肿胀皮面瘀血、鼻粘膜、骨膜有破损时，可出现鼻出血或局部皮下气肿。
2．鼻梁呈现塌陷、变宽或歪斜等畸形，内眦间距相对增宽。没有错位时，畸形不明显。骨折部位压痛明显，扪诊鼻骨可有骨摩擦音。
3．鼻部侧位X线平片，可提供诊断参考。儿童骨化不全，X线诊断可导致错误诊断，应特别谨慎。
【治疗】
1．无移位的线形骨折，不需特殊处理。有移位时，应尽快整复。局部肿胀、瘀血严重者，可暂缓整复，但不得超过两周；儿童最好不超过1周。
2．鼻骨骨折复位方法
（1）成人用1％麻黄素和1％地卡因棉片收缩及麻醉鼻粘膜。儿童应在全麻下进行。
（2）单侧向外侧方移位的骨折，术者用两手拇指压迫一侧鼻骨突起处，当感到有复位摩擦音时，证明已复位成功。
（3）单纯凹陷骨折，可用鼻骨复位钳，前端裹以凡士林纱条或橡皮管。伸入到鼻腔骨折部的下方，向上向外将骨折片抬起，同时另一手手指按压鼻梁，推压健侧鼻骨，可闻及复位的骨摩擦音。鼻腔填塞凡士林纱条或碘仿纱条，以利于固定及止血。24小时后取出纱条，2周内勿碰压鼻部。
3．鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或脱位时，将鼻骨复位钳的两叶分别伸入两侧鼻腔，置于鼻中隔偏曲处下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动复位器，偏曲脱位处即恢复正常位。再以
上法复位鼻骨骨折，然后鼻腔填塞凡士林纱条，48小时后拔出。
二、额窦骨折
额窦骨折可为开放性或闭合性。骨折部位分前壁或后壁，后壁骨折伴脑膜撕裂约占50％。
【诊断】
1．前壁骨折：线状骨折仅有前额软组织肿胀，压痛；凹陷性骨折有明显外形变化，可触及凹陷或活动骨片，有时可见皮下气肿及血肿。X线照片可见骨折片，有时尚可见额窦积血。
2．后壁骨折：多同时有前壁骨折，一般诊断较难。X线
平片很难发现骨折线，CT或断层X线摄片有较大诊断价值。如发现有颅内积气，则可诊断。
【治疗】
1．前壁线形骨折不需特殊处理。前壁塌陷性骨折可作切口，沿骨折缘伸入骨膜剥离器，将塌陷的骨壁翘起复位或在骨折片上钻一小孔，伸入小钩将骨片钩起复位。如不成功，可开放窦底，将复位器械伸入窦腔将骨折片顶起，如同时有后壁骨折，可去除后壁粘膜，显露骨折线，再小心分离硬脑膜，扩大骨折裂口，清除硬脑膜外血肿。有脑脊液漏出时，缝合硬脑膜裂口，以明胶海绵贴敷或自身筋膜及肌肉修复。
2．开放性骨折可在清创时由原创口进入窦腔，将骨折片复位，并处理后壁骨折。
3．窦腔较小者，可在处理完骨折后用周围肌瓣填充永久封闭窦腔。窦腔较大或开放性损伤，感染可能性较大时，须经鼻额管建立永久引流通道。
三、上颌窦骨折
单纯上颌窦骨折多为单侧，双侧骨折常发生于面部中段骨折，包括颧骨、筛骨、鼻中隔、翼突或颅底等某些部位。据统计，开放性及闭合性骨折各占一半。
【诊断】
一、现代医学
1．前壁骨折：最多见，可为线形或塌陷性骨折，后者面部畸形较明显，有面部、眼睑肿胀，皮下及结合膜下出血，咀嚼时上列磨牙疼痛，局部触痛，可有塌陷性骨片。X线平片及CT检查可见骨折线及骨折片移位。
2．顶壁骨折：即眶底骨折。单纯发生的眶底骨折常是由于来自前方的低速钝性暴力打击眼眶区所致。常见足球赛及拳击赛时，运动员发生眶底爆折，即眼眶的最薄弱处受伤，且70％发生于眶下沟的后内侧最薄处。临床表现有眶周水肿及瘀血斑、眼球陷没、复视及眼球上下运动受限（眼下直肌、下斜肌嵌顿于骨折线所致）、视力减退（玻璃体出血、视网膜剥离、虹膜损伤、晶体脱位、角膜损伤所致），眼下神经受损时可致眶下区感觉减退。X线及CT检查可确定诊断。
3．单纯的下壁（上牙槽突）及外壁骨折少见，常发生于面部中段骨折。
二、中医学
1．病因病机：鼻外伤是由外力直接作用于鼻部所致。由于外力大小及受力方式不同，故损伤的病理变化不同，损伤的轻重程度也不同。一般钝力碰撞，受力面广而分散，故多皮肉不破，但可使脉络受伤，血液溢出脉外，停积于皮肉之间，而致瘀肿疼痛。若为锐器损伤，则多致皮肉破裂，甚致部分脱落缺损。
2．辨证依据：外伤病史及局部症状。
3．临床分型
（1）瘀肿疼痛型：鼻部肿胀，皮下青紫色，有疼痛及触压痛。
（2）皮肉破损型：表皮擦破渗血或皮肉破损开裂，甚至部分脱落缺损，局部有出血之疼痛。
（3）鼻梁骨折型：若骨折而无移位者，局部可有疼痛或轻微肿胀；若骨折而移位，一侧者多见鼻梁歪曲，双侧者则见鼻梁凹陷如马鞍状，触诊可摸到骨折畸形；若骨全折断，按压时有摩擦感。若伤后空气进入皮肉，还可形成皮下气肿。
【治疗】
一、现代医学
1．前壁线形骨折不需特殊处理。塌陷骨折，如窦内无活动出血，单一的骨折片，可在下鼻道上颌窦内侧壁造口，经造口孔用适当器械顶复骨折片；如窦内有活动性出血，或粉
碎性骨折，则于唇龈沟处作切口，经前壁进入窦腔，将骨折片复位后，造孔窦腔之纱条在5日内分段抽出。
2．眶底爆折需尽快整复，最迟不晚于伤后3周。下直肌、下斜肌嵌顿者更需早日复位。手术选择，眶下径路或上颌窦根治术径路，也可联合使用。眶下径路在眶下缘下睑部作切口，分离眼轮匝肌并切开骨膜，向后分离至骨折处，松解嵌顿的下直肌、下斜肌并将疝入窦腔的眶内容物纳回眶内，再将骨折复位，这一径路仅使用于较为简单的骨折。粉碎性骨折或骨折片移位较多者，以上颌窦根治术径路或联合径路较好。严重粉碎性骨折无法复位时，须作自体骨移植或用硅胶等材料整复。
3．下壁骨折时，在处理窦腔后，下牙槽突请口腔科协助复位固定。外壁骨折常合并颧骨骨折，可经上颌窦根治术切口经窦腔处理。
4．开放性骨折时，可在清创时经原创口处理骨折。但较复杂的骨折，最好在清创后，再作上颌窦根治术切口，经窦腔处理骨折，并在窦之内壁造口引流。
二、中医学
1．治疗原则：着重行气活血，消肿止痛。
2．治疗方法
（1）瘀肿疼痛型：①外治：受伤初起，宜予冷敷，以帮助止血或制止瘀血扩散。第二天开始，可改用热敷，以活血散瘀，消肿止痛。或用当归15g，丹参15g，乳香15g，没药15g．煎水湿热敷。并外搽七厘散、正红花油、如意金黄散等。但不要揉擦过重，以免再度出血。②内治：用桃仁6g，红花4g，熟地15g，川芎8g，白芍10g，当归12g，丹皮10g，香附8g，延胡索8g。水煎，每日1剂，分4次服。
（2）皮肉破损型：①外治：轻者只需清洁伤口，涂以万花油，保持局部清洁。若伤口较深长，应清理创口，取出异物，再予缝合。②内治：用仙鹤草15g，白芨10g，栀子炭10g，三七5g，桃仁6g，红花5g，熟地15g，川芎8g，当归10g，赤芍10g。若边缘红肿，感染邪毒者，再加入金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g。水煎，每日1剂，分4次服。
（3）鼻梁骨折型：以手法整复为主，使折断塌陷的鼻梁骨恢复原位。结合内服药物，以活血祛瘀，行气止痛，促进断骨愈合。①外治：有鼻梁骨折塌陷畸形者，应及早复位。②内治：初期宜活血逐瘀，行气止痛。用乳香10g，没药10g，苏木10g，红花5g，三七粉5g，地鳖虫5g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，落得打10g，紫荆藤10g，陈皮10g。有出血者加入仙鹤草、白芨、栀子炭各10g。水煎，每日1剂，分4次服。中期宜补气和血，和营生新。用红花5，当归15，丹皮10g，大黄5g，血竭1g。水煎。每日1剂，分4次服。后期宜补气养血，肾骨壮筋为主。用人参10g，茯苓15g，当归15g，五加皮10g，血竭1g，没药6g，丁香2g，骨碎补10g，五味子10g。水煎，每日1剂，分3次服。
