六、不整脉的特征及中医治疗探讨

(一)脉的概念

中医学认为:“夫脉者血之府也,”“诸血者,皆属于心。”“心者,生之本,其充在血脉”,“手少阴气绝则脉不通,脉不通则血不流……”。指明脉为血脉,源出于心,而脉搏是心动能的具体表现。

“壅遏营气,令无所避,是为脉。”这是说明血管的缩张,血液来时壅遏血营则脉管必然扩张,血液过后则脉管回缩,其脉管的一张一缩,引起波动,是产生脉动的又一因素。

“脉乃血脉……资始于肾,资生于胃。阳中之阴,本乎营卫。营者阴血,卫者阳气。营行脉中,卫行脉外。脉不自行,随气而至。气动脉应,阴阳之谊。气如橐跃,血如波澜,血脉气息,上下循环。”明确地阐述了血在脉中,随气运行以及脉搏的产生是资始于肾间动气,资生于胃中谷气的情况,从而心脏、血管、血流、脉气四者结合,形成血行往复,脉动不息。

脉诊是中医诊断疾病的一种重要方法,它可以考气血的盈亏,参阴阳的盛衰,探内脏的病变。明邪正的虚实;为辨证指出了方向,为施治找到了依据。故《素问·脉要精微论》说:“微妙在脉,不可不察”。

(二)不整脉的特征与脉机

1.结脉的特征与脉机

结者滞也,是形容脉搏的波动遇有停歇,阻碍之势。

(1)《难经·十八难》:“结者,脉来去时一止,无常数”。

(2)《伤寒论》:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结”。又“脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也”。

(3)《脉经》“结脉,往来缓,时一止复来”。

(4)《濒湖脉学》“结脉缓而时一止”。

这些关于“结脉”的记载说明:(1)“结脉”的速率缓慢,脉搏跳动60-70次/分;(2)节律不整,但有两种情况:偶而出现一次间歇,上无定数;或一次间歇后有若干微弱快速,次数不清的搏动,因而脉搏表现强弱不等,节律不齐。

结脉的机理:一由气血痰食饮邪积滞不散,阻碍血行所致。心阳阻滞,脉来迟缓中止;一由气血渐衰,精力不断,心阳不振,因之气亏则血流不畅以致迟缓中止。一由久忧暴惊,七情郁结,气机受阻而见结脉。

2.代脉的特征与脉机

代,替代也,如力不支给,欲求代也。

(1)《伤寒论》“脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也”。

(2)《脉经》“代脉,来数中止,不能自还,因而复动”。

(3)《濒湖脉学》“动而中止,不能还,复动因而作代者”。

(4)张景岳认为:“忽见奂弱,乍数乍疏,乃脉形之代,其断而复起,乃至数之代,两者皆称为代”。

这些关于“代脉”的记载说明,“代脉”的节律不齐:(1)脉搏歇止的时间长,(2)脉搏跳动歇止有规律,跳动一次有一个间歇,或跳动两次有一个间歇,或跳动三次有一个间歇,(3)歇止自还或不能自还是区别结代脉的要点,代脉间歇有常数,结脉间歇无定数。

代脉的机理,大致原因有:一是因脏气衰微,气血两虚,不能推运血行而致脉来歇止,不能自还,良久复来;二是因卒逢惊恐,跌打损伤,风家痈家,影响脉气,以致脉气不能相接所致;三是妊娠二、三月,谷入既少,血气尽并于胎息,是脉气不能连接而见代脉。

3.促脉的特征与脉机

促是形容短与速,如趋而蹶的状态。

(1) 《脉经》“促脉,来去数,时一止复来”。

(2) 《濒湖脉学》“来去数,时一止复来,如蹶之趣,徐疾不常”。

这些关于“促脉”的记载说明:(1)促脉的速率如“数脉”脉搏跳动次数100次/分以上;(2)脉搏跳动时有间歇,但无一定规律。

促脉的机理:李中梓说:“促脉之故,得于藏气乖违者十之六七,得于真元衰惫者十之二三,或因气滞,或因血凝,或因痰聚,或因食壅,或因外因之气内因七情,皆能阻其运行之机而为促也”。滑伯仁说:“促,阳独盛而不能相和也。或怒气逆上,亦令脉促,为气粗狂闷,为瘀血发狂”。

4 散脉的特征与病机

散者不聚之名,是散漫无统纪,无拘束之义。

(1)《脉经》“散脉大而散……”

(2)《脉诀》“虚甚则散,散漫不收”。

(3)《濒湖脉学》“散是扬花散漫飞,来去无定至难齐”。

(4)《脉理求真》“举之散漫,按之无有,或如吹毛,或如散叶,或如羹上肥”。

(5)《脉学简摩》“乍大乍小,乍疏乍数,至之散也,乱如麻子,形之散也”。

这些关于“散脉”记载说明(1)散脉涣散不收,(2)至数不齐,(3)强弱不匀。

散脉的机理,是因心力衰竭,阳气散离,阴阳不敛,气虚血耗,无力鼓动于脉。

5.雀啄脉的特征与脉机

如雀啄食,速速搏指。

(1)《难经·第十五难》“啄啄速属,其中微曲”。

(2)《四诊抉微》“雀啄脉,如雀啄食,速三五至忽止,良久复来”。

这些关于“雀啄脉”的记载说明:(1)脉来急数,(2)三五不调,不间歇。

雀啄脉的机理:是由于阴精虚损或阳热亢热,或孤阳亢上,为心肾俱衰阴阳离诀之前趋,预后多不良。

6.屋漏脉的特征与脉机

(1)《内经·平人气家论》:“如屋之漏,……曰脾死”。

(2)《难经·第十五难》“如水之下漏,是脾衰所见也”。

(3)《四诊抉微》:“屋漏脉,如残漏,良久一滴”。

这些关于“屋漏脉”的记载说明(1)脉来极慢,(2)间歇不匀。

屋漏脉的机理是脏气衰败,脾气脱绝,命门头惫,精气衰竭,失其气血运行之力,是临危之脉。

(三)不整脉的产病之因

1.情志所伤:《素问·举痛论》:“惊则心无所倚,神无所归,虚无所宁,故气乱矣”。气乱则脉失调匀。

2.痰湿阻络:《濒湖脉学》云:“老痰结滞者沉吟”。“时时喘咳皆痰积”指明痰湿阻络与结脉促脉都有密切关系。

3.寒邪凝滞:《素问·举痛论》云:经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行”。可见寒邪导致脉道中的血流不畅而形成不整脉。

4.热邪亢盛:《脉经》云:“热病七八日……脉代,舌焦干黑者死。”《濒湖脉学》“促脉数而时一止,此为阳极欲亡阴”。说明热邪能使脉中血流迫急,出现促脉,再如热毒炽盛耗伤阴血,血运不畅,则为代脉。

5.气滞血瘀:《濒湖脉学》云“结脉皆因气血凝”。气为血之帅,气行则血行,气滞则血滞,气血凝滞,血脉不通,痹阻心阳,脉因而不整。

6.气血不足:《素问·脉要精微论》云“代则气衰,细则气少,涩则心痛”指出不整脉与气血虚衰有关。

7.脏气虚衰:心主血脉,而血脉资始于肾,资生于胃,先后天之阳气是血脉发生的根本;肺朝百脉,肝藏血,主疏泄,血脉的调节有赖于肝与肺,因此心,肾,脾,肝,肺等脏的虚衰与功能失调,均能影响血脉的运行。

(四)分辨虚实,确定治则

1.结脉虚实辨

(1)脉来有力而结,为阴寒内盛,气滞血瘀,用阴寒内盛,阳气不伸,气血瘀滞属实,治疗应以温经散寒,理气活血,养心安神为主。

(2)脉来无力而结,为心阳虚衰,因心气不足,心阳虚衰,鼓动无能,血瘀不行属虚,治疗应从扶正益气,改善心动能着手。

2 代脉虚实辨

(1)脉来无力而代,为心阳虚衰,脏气衰微,因心气不足,气血衰败,为虚证,疗法应以扶正益气改善心功能为主。

(2)脉来有力而代,为气机不畅或心神不宁的反应,因气血运行不畅,心神不宁,并非脏气衰微,故脉来有力而代,为实,治疗应以调理气血或养心安神为主。

3.促脉虚实辨

(1)脉来促而有力为阳盛火亢,邪毒炽盛,《濒湖脉学》有“三焦郁火炎炎盛,进必无生,退可生”。治以清热解毒为主,若因痰积可用滚痰丸以消除痰湿。

(2)促脉而无力,为心气虚损,真无衰惫,伴有心惊气短浮肿喘咳之心脏疾患,属“脏气违”“真元衰”的表现,治当以温补为主。

(五)脉证参合、辨证施治

1.心气不足

主证:心悸惊恐,气短乏力,多梦易醒,舌质淡红,苔薄白,脉促或代。

治则:益气安神

方药:党参 黄芪 茯神 远志 苦参 琥珀 菖蒲 淮小麦

加减法:(1)肝气郁结加制香附、郁金、佛手。(2) 脾虚者加白术、干姜。

2.

主证:心悸不安,心烦少寐,头昏目眩,舌质红,脉细数或促,或疾,或雀啄。

治则:滋阴养心

方药:生地 玄参 天冬 麦冬 苏条参 丹参 苦参 枣仁 柏子仁 五味子

加减法:(1)心火旺盛加淡竹叶,山栀。

(2)肝阳偏亢去五味子,加菊花,石决明,钩藤。

(3)热毒内蕴加板蓝根,连翘,贯众。

(4)脏气衰惫加朝鲜白参。

3.痰湿痹阻

主证:心悸,胸闷,纳呆,恶心,呕吐,苔腻,脉弦结或迟,或退,或促。

治则:化痰宣痹

方药:陈皮 半夏 茯苓 枳实 竹茹 远志 菖蒲 枣仁 郁金

加减法:(1)寒痰加制南星,白芥子,薤白,桂枝。

(2)热痰加黄连,瓜蒌,苦参。

(3)顽痰加蒙石滚痰丸。源,脾胃由于饮食失调,如经常摄取膏梁厚味,则运化失常而使痰浊内生。

4 阴阳两虚

主证:心悸气短,活动后加重,头晕目眩,舌质淡红,苔白,脉代或结或促,或雀啄,或屋漏。

治则:益气滋阴,温阳复脉

方药:炙甘草 生地 阿胶 麦冬 党参 龙眼肉 肉桂 枣仁

加减法:(1)偏阴虚加桑椹子,玄参。

(2)偏阳虚加附子,仙灵脾。

(3)兼血瘀去阿胶,加丹参,红花,川芎。

5 瘀血阻络

主证:心悸怔忡,胸闷不舒,胸痛阵作,舌质紫暗或有瘀点,脉涩,迟或结或代。

治则:活血化瘀

方药:当归 川芎 丹参 赤芍 红花 葛根 白檀香 砂仁 琥珀末

加减法:(1)心神虚加桂枝,黄芪,甘草,仙灵脾。

(2)阴虚阳亢加桑椹子,黄芩,钩藤。

6 心肾阳虚

主证:心悸,面色苍白,肢冷畏寒,头晕目眩,小便清长,舌淡苔白,脉迟,涩,结,代,屋漏。

治则:温阳益气

方药:党参 人参 黄芪 附子 桂枝 熟地 枸杞子 仙灵脾 巴戟天

加减法:(1)兼脾阳虚去熟地,加干姜,白术。

(2)兼血瘀加当归,丹参,三七。

7 心阳暴脱

主证:心悸头晕,突然昏厥,神志不清,舌苔白,脉细微,痰促,或雀啄,或结或代。

治则:回阳复脉

方药:人参 麦冬 五味子 附子 龙骨 牡蛎

加减法:(1)四肢抽搐加苏合香丸。

(2)心律缓慢者加干姜、桂枝、甘草。